Comentario de la Autora: Dra. Tania Rodríguez Gabella

Descripción de un caso clínico ejemplo del tratamiento percutáneo inusual sobre un pseudoaneurisma de la raíz de aorta originado como complicación de una endocarditis infecciosa sobre una prótesis aórtica biológica.


Cierre percutáneo de fístula como complicación de endocarditis infecciosa

La extensión perivalvular de la endocarditis infecciosa incluye abscesos, pseudoaneurismas y fístulas. En más de la mitad de las endocarditis infecciosas que afectan a prótesis aórticas nos encontramos con la formación de abscesos, en cuya evolución pueden fistulizar hacia estructuras vecinas, asociándose en la mayoría de los casos con un grave deterioro valvular.

Aproximadamente el 87% de los pacientes con complicaciones perivalvulares debidas a endocarditis infecciosa son operados, a pesar de lo cual la mortalidad no es nada despreciable llegando hasta el 41%, reflejo del alto riesgo de este grupo de pacientes. Las posibilidades terapéuticas en el resto de pacientes que han sido rechazados para cirugía son limitadas, dado que aunque la infección pueda ser controlada mediante el tratamiento médico, el daño estructural ocasionado es irreversible.

El caso que presentamos se trata de un varón de 86 años de edad, hospitalizado por endocarditis infecciosa sobre prótesis aortica biológica. Tras haber completado el tratamiento médico con una adecuada respuesta clínica y posteriores controles microbiológicos negativos, el paciente empeora desarrollando insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA. Tras realizar diversas pruebas de imagen se confirma la presencia de un pseudoaneurisma. Éste rodea la zona posterior del anillo aórtico, extendiéndose desde el velo no coronariano hasta el velo coronariano izquierdo y además presenta dos trayectos fistulosos: uno que comunica la aorta ascendente con el pseudoaneurisma, y otro que comunica el pseudoaneurisma con el tracto de salida del ventrículo izquierdo ocasionando insuficiencia aórtica grave.

El paciente es rechazado para cirugía debido al elevado riesgo quirúrgico, por lo que se plantea la posibilidad de cierre percutáneo del pseudoaneurisma. Tras valorar las distintas opciones de cierre, se decide excluir completamente el pseudoaneurisma sellando cada una de las fistulas. El cierre percutáneo de los dos trayectos fistulosos se lleva a cabo con éxito mediante el implante de sendos dispositivos Amplatzer (Amplatzer DuctTM Occluder y AmplatzerTM Vascular Plug III), consiguiendo la escisión completa del pseudoaneurisma y la disminución de la insuficiencia aórtica que al finalizar el procedimiento es de grado leve.

A los tres meses de seguimiento el paciente evolucionó satisfactoriamente sin síntomas, ni signos de insuficiencia cardiaca, el ecocardiograma mostraba insuficiencia aórtica leve. Además, la exclusión completa del pseudoaneurisma consiguió, como demostró el TAC realizado en el seguimiento, reducir el volumen del mismo y con ello disminuir la probabilidad de ruptura y el riesgo de compresión de estructuras vecinas, como por ejemplo el tronco común izquierdo que se encontraba en las proximidades del trayecto del pseudoaneurisma.

En la literatura se observa un interés creciente por el cierre percutáneo de pseudoaneurismas en la raíz aórtica y en la aorta ascendente como alternativa al tratamiento quirúrgico. En el contexto de la endocarditis infecciosa, no existen apenas casos publicados. Esto probablemente sea debido por una parte a que la cirugía es la primera opción de tratamiento, y por otra las posibles consecuencias derivadas de la manipulación percutánea en el lecho de una infección activa o reciente.

El caso clínico publicado refleja la factibilidad del enfoque percutáneo como alternativa de tratamiento en pacientes con complicaciones perivalvulares tras endocarditis infecciosa.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Percutaneous Closure of Fistula Secondary to Infective Endocarditis.

Comentario de al Dra. Tania Rodríguez Gabella

Dra. Tania Rodríguez Gabella

Licenciada en medicina por la Universidad de Salamanca. Realizó la especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario de Salamanca. Actualmente se encuentra realizando fellowship en interventional Cardiology en el Intitut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec. Canadá.



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