Comentario del Autor: Dr. José Gutiérrez

La Valoración Geriátrica de pacientes mayores de 75 años con estenosis aórtica grave sintomática puede ser útil para detectar situaciones de fragilidad potencialmente reversibles y, con ello, mejorar los resultados de salud del recambio valvular.

En los últimos años, sociedades científicas y organismos internacionales recomiendan la incorporación de la geriatría a los “Heart Team” con el objetivo de evaluar a los pacientes mayores con estenosis aórtica (EAo) grave sintomática antes de ser sometidos a reemplazo valvular mediante cirugía abierta o vía percutánea (TAVI). Esta evaluación permite realizar una adecuada selección de sujetos y descartar aquellos en los que el recambio valvular podría ser una indicación potencialmente inadecuada y condicionar escaso/nulo beneficio terapéutico, incremento de las tasas de morbimortalidad y disminución de su calidad de vida

De esta forma, la Valoración Geriátrica Integral (VGI) puede ser útil para seleccionar población en riesgo de presentar resultados de salud poco satisfactorios, pero también puede ayudarnos a detectar los problemas clínicos, funcionales y mentales del paciente mayor, con el objetivo el establecer un plan terapéutico individualizado dirigido a prevenir y evitar el desarrollo de incapacidad funcional.

En el presente estudio se incluyen un total de 120 sujetos mayores de 75 años con EAo grave sintomática que son sometidos a un proceso de VGI previo al reemplazo valvular. Presentaban una edad media de 83,5 años y el 65% eran mujeres con altas tasas de comorbilidad y polifarmacia.

Mediante la VGI se detectaron una media de 6 nuevos diagnósticos por paciente, destacando déficit de vitamina D, anemia, DM tipo 2 con control metabólico muy estricto, polifarmacia, situaciones de desnutrición o riesgo de malnutrición y deterioro cognitivo leve.

En la esfera funcional se objetivaron unas tasas de fragilidad del 12,6%-17,4% y de dependencia funcional en las actividades básicas de la vida del 26,7% y en las instrumentales del 45,4%.

La fragilidad es un constructo complejo para el que no disponemos de consenso sobre su definición ni sobre los dominios que debemos incluir en su evaluación. Pese a ello, existen diversos instrumentos de detección de fragilidad válidos para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes mayores que van a ser sometidos a recambio valvular por EAo grave sintomática. Tal como se objetiva en este estudio, estas escalas también pueden ser utilizadas para detectar pacientes mayores frágiles sobre los que podríamos implementar “programas de prehabilitación” dirigidos a revertir este síndrome geriátrico, trasformar a los pacientes en robustos y, con ello, disminuir los eventos adversos del recambio valvular.

Sin embrago, en la práctica clínica diaria no existen programas de intervención dirigidos a estimular a los pacientes con EAo a realizar ejercicio físico, quizás por temor a desencadenar problemas clínicos complejos, como síncope, ángor o muerte súbita. Es más, en aquellas situaciones en las que los pacientes refieren baja actividad física, este problema se atribuye a las manifestaciones clínicas esperadas para la EAo, como la disnea, los mareos o la astenia.

No obstante, se ha objetivado que un elevado porcentaje de pacientes no presentan mejoría significativa de estos síntomas tras ser sometidos a recambio valvular y que otro porcentaje nada despreciable sufre una pérdida funcional tras la TAVI. Así pues, deben existir otros factores, además de los derivados de la gravedad de la valvulopatía, que condicionen esas situaciones de fragilidad.

La edad, las patologías reumáticas y cardiovasculares, la polifarmacia y el deterioro cognitivo leve se correlacionan con baja actividad física y esta con fragilidad. Por ello, podríamos establecer como hipótesis de trabajo que, si sometemos a nuestros pacientes frágiles y prefrágiles con escasa actividad física, a “programas de prehabilitación” basados en el ejercicio físico multicomponente de baja intensidad antes de ser sometidos a recambio valvular, podríamos transformarles en pacientes robustos. Con ello contribuiríamos a mejorar los resultados en salud al disminuir estancias, reingresos y tasas de dependencia funcional, institucionalización y muerte.

Por otro lado, la rehabilitación ha sido escasamente utilizada en pacientes sometidos a TAVI. Se considera que al ser un procedimiento poco invasivo tendrá escaso impacto sobre la situación funcional de los pacientes. Sin embargo, se ha visto que el decondicionamiento, el reposo y la pérdida de masa muscular durante el periodo de hospitalización podrían contribuir a incrementar el deterioro funcional tras el alta.

En definitiva, establecer un “programa de prehabilitación” basado en el ejercicio físico multicomponente de baja intensidad previo al recambio, un seguimiento después de la hospitalización y un plan de rehabilitación tras el recambio, podrían contribuir a mejorar el proceso asistencial y los resultados de salud de los pacientes mayores con EAo severa sintomática.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Valoración geriátrica integral de pacientes mayores con estenosis aórtica grave: utilidad en la detección de problemas y planificación de intervenciones.

Comentario del Dr. José Gutiérrez

Dr. José Gutiérrez

Es doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid y Especialista en Geriatría. Actualmente ejerce su actividad laboral como Coordinador Asistencial del Área de Gestión Clínica de Geriatría del Hospital Monte Naranco de Oviedo y es miembro del Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias.

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