Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 11 meses

Paciente varón de 79 años. Hace 6 meses se le implantó una TAVI y un marcapasos bicameral por bloqueo AV intermitente post implante de la v. aórtica. La fracción de eyección al alta era de 40%. Acude ahora por insuficiencia cardiaca. Su ECG muestra lo siguiente.

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ECG


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Respuestas
Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa FC: 80 lpm aprox. Se objetiva estimulación ventricular mediada por marcapasos ( se ha dicho que era bicameral) en modo VVI con complejos QRS anchos negativos en inferiores. No se objetiva estimulación auricular. Las ondas P son anchas, de distintas morfologías y PR distintos, no sabría decir muy bien si ha caído en disociación AV. Haría placa de tórax para comprobar que no se ha soltado el cable de estimulación auricular. Un saludo. 11 meses
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Erick
Erick Flutter atrial típico antihorario + estimulación ventricular por marcapasos actualmente en modo VVI. Se observa una latido ventricular propio del paciente con BCRIHH 11 meses
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APRILIA
APRILIA Calibración correcta. Ritmo: no parece sinusal, se adivinan oscilaciones rítmicas de la línea de base, compatible con flutter auricular. El ritmo ventricular está estimulado por el marcapasos, se aprecia pequeña espícula sobre todo en las derivaciones precordiales izquierdas. La morfología de los QRS es la esperada: imagen de BRI, QRS negativo en derivaciones inferiores. Al inicio del trazado se ve un complejo diferente que se adelanta.
La insuficiencia cardiaca probablemente se deba tanto a la pérdida del ritmo sinusal como a la estimulación continua en el VD.
11 meses
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Jose Vicente Ibarra Borrero
Jose Vicente Ibarra Borrero Paciente que tiene implantado un marcapaso bicameral, es decir un DDIR por bloqueo AV Intermitente y que presenta en el ECG actual una estimulación sincrónica con la onda P. Es decir el ritmo es sinusal por presentar mayor frecuencia que programado en el marcapaso y estimulación ventricular por el marcapaso por retraso de la conducción AV. Se encuentra en el ECG BCRIHH y una ESV aislada. En la presentación del caso del paciente se describe que la implantación del marcapaso es por Bloqueo AV intermitente. Se ha podido implantar un marcapaso VVIR como alternativa, si se comprueba nodo sinusal competente. 11 meses
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Mikel
Mikel El trazado muestra una primera P no sinusal (supongo que de origen MP aunque no veo espiga) a la que le sigue un QRS ancho, que aparenta ser espontáneo (no generado por MP).
Acto seguido se repite una P muy parecida (diría que igual a la anterior), que es bloqueada en el NAV, probablemente a consecuencia de la instauración del bloqueo paroxístico, ya que ninguna P más consigue atravesar el nodo. Por ahora todo normal.
El problema es que ahora que están en acción tanto el electrodo auricular como el ventricular, ambos muestran una actividad descoordinada, ni siquiera funcionan a la misma frecuencia.
Es como si al electrodo ventricular no le llegase la información de lo que está pasando en la aurícula.

Creo que el mal funcionamiento del aparato está provocando la descompensación.
Un saludo!
11 meses
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juan maria rubio
juan maria rubio en la tira de ritmo, hay una onda previa a la estimulacion del MC, no sigue una periocidad, creo que MC es normo funcionante, pude ser que la explicacion no este en el ECG. Solo veo actividad auricular fluctuante 11 meses
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José Manuel Rojas
José Manuel Rojas ritmo de estimulacion ventricular por marcapaso (espiga en V4), pero no evidencio ritmo sinusal (en V1 parece haber onda P, pero no posee sincronia con en QRS estimulado), ectopico ventricular (primer latido del DII largo... si debo tirarme a la piscina.... perdida de la sincronizacion AV del MP y esta en modo VVI... por ultimo: feliz nuevo año a todos!! 11 meses
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José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García Buenos días y año.
Está claro el ritmo ventricular, estimulado por MP a 80, con espigas delante. La actividad auricular yo diría que en la tira de ritmo pueden verse ondas a 300 que corresponderían a flúter. Esto puede explica la descompensación del paciente, que ya estaba conFEVI de 40% y por la estenosis aortica el VI estará hipertrofiado y al quedarse sin el llanado auricular empeora. Además también justificaría que el MP haya pasado a VVI.
11 meses
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Cristina
Cristina Buenas....ya vamos otra vez a coger la nueva ola sin saber surfear...
-al tema.
ECg:
1- Ritmo auricular sugestivo de Flutter / taquicardia auricular a unos 300 lpm disociado del ritmo ventricular.
2-ritmo de estimulación ventricular mediado por MPS no secuencial en modo VVI a una frecuencia de unos 75-80lpm con morfología de BRI

y por qué digo que están disociados... si el MPS siguiera a la aurícula iría a la frecuencia máxima que tenga programado . El nodo AV no sirve para control de frecuencia al estar bypaseado por el propio MPS .
Con una fracción de eyección intermedia al alta , ahora ha perdido la patada auricular y entra en insuficiencia cardiaca... , luego deberíamos intentar control del ritmo tras anticoagular adecuadamente al paciente ( valorar cardioversión programada salvo inestabilidad hemodinámica ) y mientras tanto dejar el MPS sordo a la auricula y tratar la insuficiencia cardiaca.
**Que yo sepa las TAVIS no se anticoagulan salvo que tengan otros criterios como FA...
11 meses
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Samuel
Samuel Buen día. Se observa "ondas F" de flutter atrial típico - común. Estimulación ventricular a 80 lpm. Se nota que el electrodo auricular no sensa la actividad de la AD (felizmente!). En este caso se tendría que poner temporalmente el marcapaso en VVI (ya que es bicameral) y tratar de restaurar el ritmo sinusal de preferencia con cardioversión eléctrica de baja energía incialmente. 11 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que que podemos observar un ritmo ventricular estimulado por MCP a unos 79 lpm. En las derivaciones de cara inferior podemos ver las ondas de sierra de un Flutter Auricular y creo que éste es el desencadenante de la agudización de la Insuficiencia cardiaca (la perdida de la contribución auricular eficaz en la hemodinámica de un paciente con una FEVI de 40% al alta hospitalaria). El primer complejo QRS tiene una morfología diferente al resto (por lo que no parece estimulado por MCP).
No hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas, no hay caos (todas las espigas visibles se siguen de QRS, la distancia espigas-QRS es siempre la misma y no hay espigas que "caigan" en mitad del QRS-T). Por tanto MCP normofuncionante.
A mí me parece es un DDD (el enunciado del caso desvela que es bicameral) pero funcionando en modo VVI (el cable auricular detecta -"sensa"- que las auriculas...
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11 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Chicos, con 24 h de retraso y bajo una intensa nevada por Madrid capital, cosa que vemos cada lustro aproximadamente resuelvo del caso de esta semana.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En este ECG son difíciles de ver, fijaos bien en V4-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:...
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11 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Y ahora vamos al ECG de esta semana.
Para el ritmo tenemos un problema, vemos una actividad auricular delante de los QRS a una distancia inconstante de los mismos. La morfología también es rara, tipo onda de fluter.

Si me fijo en V4-6 veo la espiga del marcapasos. Si cojo cualquier latido de V6 donde veo la espiga, por ejemplo el penúltimo QRS y ahora tiro para abajo a la tira de ritmo en vertical veo que en la tira de ritmo no veo las espigas, pero sé que están ahí, porque en un ECG de 12 derivaciones más tira de ritmo, cada latido en vertical es el mismo visto por diferentes derivaciones. Así que si el penúltimo latido de V6 tenía espiga, el penúltimo latido de la tira de ritmo la tiene, aunque no la vea y como los latidos (QRS) de la tira de ritmo son iguales a ese penúltimo, sé que los latidos de la tira de ritmo también tiene espigas. Y ahora puedo irme al principio de la tira de ritmo, por ejemplo el segundo QRS que se ve entero y que es igual a ese penúltimo. Ahora hago lo...
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11 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí van mis opiniones sobre las vuestras, sin ánimo de molestar a nadie.

-"No hay taquicardia con espigas, ni bradicardia sin espigas, no hay caos (todas las espigas visibles se siguen de QRS, la distancia espigas-QRS es siempre la misma y no hay espigas que "caigan" en mitad del QRS-T). Por tanto MCP normofuncionante." Con tanto rollo se me ha olvidado decir que el marcapasos funciona bien. No hay fallos de sensado ni de captura. Nuestra regla aquí falla un poco. Este marcapasos tiene un problema, o mejor dicho, la programación de este mp tiene un problema... Está haciendo una taquicardia -fluter auricular- y lo está siguiendo,... aunque no cumple el criterio de 120 lpm que nosotros pusimos porque es el que nos deja más diagnósticos correctos... pero a veces cuando el fluter es lento pasan estas cosas. Si no te das cuenta de que tiene un fluter -el mp funciona bien pero hay que reprogramarlo para que no meta a l paciente en insuficiencia cardiaca diciéndole que pase a VVI en cuanto note...
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11 meses
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