Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 11 meses

Paciente de 80 años, portadora de marcapasos por FA lenta (última revisión del marcapasos mostraba que el 94% de sus latidos eran estimulados por el marcapasos -94%VP-) que acude por su primer episodio de insuficiencia cardiaca. En el ECG realizado se aprecia lo siguiente.

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ECG


Con la colaboración de:

Respuestas
Pablo
Pablo ECG de 12 derivaciones realizado en condiciones convencionales de calibración. Eje 60º. FA a 100 lpm. QRS estrecho de 60mseg. Ondas T negativas en cara inferior (II, III y aVF) y lateral (V4-V6). Ausencia de estimulación por MCP (supongo que lleva un VVI) ya que no veo espigas y los QRS en cara inferior son positivos. Mi sospecha es que se trate de Cor pulmonale que esté dando como resultado la insuficiencia cardiaca que presenta nuestro paciente. 11 meses
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juan maria rubio
juan maria rubio con respecto a lo que dice pablo,
yo si veo espigas del MP delante del QRS en la tira de ritmo,
en los tres primeros latidos,
creo que hay un fallo de sensado del MC
ya que no ve, y no puede estimular,
o que estaba programado para otra cosa que el MC no sabe identificar,
¿Cuándo pones un MC se altera el eje cardiaco?
11 meses
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APRILIA
APRILIA Calibración correcta.
Ritmo regular a 100 lpm: se aprecia una onda positiva en III y positiva-negativa en V1 delante de cada QRS, que hace pensar que el ritmo es sinusal, aunque el PR es demasiado corto. Pero también puede ser que haya dos ondas auriculares por cada QRS (hay otra muesca sobre las ondas T), sería entonces una taquicardia auricular 2:1.
Los QRS son estrechos (sólo puede ocurrir cuando el estímulo sigue el sistema normal de conducción) y si fueran estimulados solo ocurriría en caso de estimulación fisiológica con electrodo en el His. Pero nos dicen que es el primer episodio de IC y por antecedente de FA lenta. Suponemos por tanto que el marcapasos está en el ventrículo derecho. La morfología tampoco es la de los complejos estimulados. Deben ser latidos propios. Por otro lado, y tal como dice el compañero anterior en los primeros tres latidos se ve una espícula en III.
El eje es normal. Voltajes normales. Repolarización alterada tipo sobrecarga sistólica.
En resumen, mi...
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11 meses
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Mikel
Mikel Ritmo regular de QRS estrecho cercano a los 100lpm.
Eje cardiaco normal.
He citado 3 características que me hacen dudar mucho de que sean latidos estimulados por el MP, aunque parece haber espigas en los primeros latidos en la tira de ritmo.
¿Que alternativas se me ocurren? La verdad es que no me creo que haya recuperado el RS y el NAV haya resucitado milagrosamente con una función perfecta.
Creo que el foco estimulante debe estar en el sistema de conducción, a nivel ventricular pero muy proximal... sin ideas X(
Saludos!
11 meses
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Samuel
Samuel Buen día. Observo estimulación ventricular con QRS estrecho a 100 lpm, se ve la espiga en los primeros 3 complejos del DII largo. QRS positivo en cara inferior con trastornos de la repolarización en esa cara y de V4-V6. Esto se podría darse en el caso de estimuación hisiana o septal alta. La frecuencia cardíaca sería por estar activado el detector biológico (VVIR). Saludos. 11 meses
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenos dias
Observo un taquicardia regular de complejo estrecho a 100 lpm. Se trataría pues de una TSV en la que de mano descartariamos la fibrilación auricular (por la regularidad de los complejos) y la estimulación ventricular mediada por MP (complejos estrechos, los 3 primeros latidos de la tira de ritmo serían pseudofusiones). Nos quedaría la taquicardia sinusal (en la derivación III parecen ondas P sinusales), la taquicardia auricular (posiblemente con conducción 2:1) el flutter auricular atípico (con conducción AV 3:1) y la taquicardia nodal (intoxicación por digoxina?). Como esta paciente tiene un problema de conducción AV me inclino por la taquicardia nodal.
11 meses
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Pablo
Pablo Totalmente de acuerdo, no me habia fijado en las espículas de los 3 primeros latidos. 11 meses
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José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García Buenas noches.
Yo también me apunto a la actividad auricular no sinusal a 200 con conducción 2:1. PR cortos, QRS estrechos, eje 60, QT normal. Posible Taquicardia auricular, pero después de una FA? Y las tres espiculas de MP (lo esperable sería un VVI para una FA lenta) en los 3 primeros complejos de la tira de ritmo a esa frecuencia? Lo que si creo es que taquicardia le ha metido en insuficiencia cardiaca.
11 meses
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Maite
Maite Buenos días
Taquicardia de QRS estrecho a 100 lpm. Se ven algunas ondas p precediendo a los QRS, y creo que también sobre la onda T en precordiales. Veo una pequeña espiga en los 3 primeros complejos de la tira de ritmo, aunque los QRS son estrechos (¿no deberían ser anchos si fueran estimulados por el marcapasos?) Teniendo en cuenta que el marcapasos lo lleva por una FA lenta supongo que será un MCP VVI, que no está funcionando porque está programado para saltar si la FC baja de un mínimo. Pienso que es una taquicardia supraventricular, posiblemente un flutter 3:1, ya que es rítmica (una FA bloqueada también sería rítmica, pero no iría tan rápida)
Eje normal. T negativas con mínimo descenso de ST en II, III, aVF y también de V4 a V6 por probable sobrecarga.
Feliz año a todos!
11 meses
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josue
josue Hola!
Ritmico con respuesta ventricular a 100 lpm, actividad auricular poco definida aunque si se intuyen p´ que deben estar cerca del nodo sinusal, eje normal, QRS estrecho, descenso del ST y T neg V4-6, T neg en cara inferior (alteraciones de la repolarizacion en probable relacion con memoria electrica por la estimulacion). En la tira de ritmo abajo se observan 3 QRS estrechos estimulados con eje inferior (quiza el electrodo esta cerca del His).

Nos vendria bien una radigrafia de torax (cables de marcapasos, localizacion), interrogar el dispositivo para ver ritmo subyacente, e incluso adenosina si el paciente lo permitiera

Si la clinica es larvada podriamos pensar en una taquimiocardipatia como causante de la IC.
Otra posibilidad seria una taquicardia sinusal o auricular reactiva a la situacion de IC.
En cualquiera de los casos el marcapasos estaria "siguiendo", es decir, sensando la actividad auricular y estimulando el ventriculo.

Un saludo
11 meses
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Cristina
Cristina Buenas tardes a tod@s
- Taquicardia regular supraventricular de qrs estrecho a unos 100lpm .
- Ritmo auricular que parece no sinusal , pudiendo quedar enmascarada ondas p´ en la onda T, sugestivo de taquicardia auricular.
-Ondas t negativas en ll, lll y avf y de V4 a V6 .
En los 3 primeros complejos de la tira de ritmo se ven pequeñas espigas que podrían ser del MPS y si así fuera al no modificar el QRS serían pseudofusiones ( la espiga sale cuando ya está estimulado el sistema de conducción y no se conduce por ambas)

ID. taquicardia supraventricular sugestiva de T auricular/ flutter atípico.
--cuestiones:
1- si la paciente tiene una FA lenta llevará un MPS unicameral en modo VVI y por lo tanto "ciego" a la aurícula , luego no puede seguirla y luego cambiar de modo. ( eso lo veríamos en una placa de tórax al ver los cables)
2- esas espigas si no son artefactos o es que lleva un VVI-R y en ese momento van a la misma frecuencia o yo no veo sentido a que se ponga a esa frecuencia.
PLAN.
-...
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11 meses
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Yo me inclino por descartar cualquier actividad eléctrica que provenga de aurícula porque si en el ventrículo tenemos una FC de 100 lpm y esta actividad no es ventricular ni tampoco estimulada por el MP, ello implicaría que ha pasado de forma rápida por el nodo AV. Teniendo en cuenta que el 95% de su actividad ventricular es generada por el MP es muy poco probable que de repente el NAV se haya vuelto “hiperconductor”. Pero si se tratara de una taquicardia nodal los impulsos podrían generarse en la zona baja de la unión AV (His) salvando la zona hipoconductora del mismo. 11 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenas noches. ECG de doce derivaciones con calibración convencional en el que observamos Taquicardia Regular de QRS estrecho a unos 100 lpm. Si el complejo es estrecho el ritmo no puede ser un ritmo propio de origen ventricular ni un ritmo ventricular estimulado por MCP. Aunque a veces parecen distinguirse ondas P, yo no soy capaz de distinguir una actividad auricular organizada y por otra parte sabemos que la paciente porta un MCP definitivo por F.A. lenta, sabemos pues que las aurículas están muy tocadas, probablemente con remodelado eléctrico y estructural. Así que a mi me parece que el origen de la taquicardia se podría situar en la Unión A-V (en el propio NAV o en la porción proximal del Haz de Hiss). Una gran incógnita para mí son las espigas de MCP que parecen observarse justo al inicio de los tres primeros QRS (los complejos en los que no se aprecia tal espiga son idénticos a estos tres primeros pero yo creo que ningún QRS es estimulado por MCP, porque no concibo un QRS... Mostrar más 11 meses
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Fer2701
Fer2701 Buenas tardes.
Yo veo lo siguiente:
Taquicardia regular de QRS estrecho, FC 100 x'. V1muestra ondas "P" retrógradas. No veo espigas de marcapaso. Eje +60°. QRS de duración y voltajes normales. ST-T= T negativa asimétrica en cara inferior, ST descendente en cara lateral con T negativa.
Interpreto que:
1) es un marcapasos normofuncionante, porque tenemos taquicardia sin espigas.
2) ritmo de la unión. En cuyo caso el análisis de la repolarización no tendría tanto valor.
3) me queda la duda de qué es esa deflexión negativa que se observa justo antes del QRS de V1.

Ansioso porque llegue mañana para leer la respuesta al caso.
11 meses
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jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios Hola a todos. Espero estén bien.
Ritmo no sinusal, FC 100 LPM, eje normal, ausencia de onda P con RR regular. Observo un trazado con taquicardia no sinusal. Llama la atención la presencia de ondas P negativas en V1. Esto sugiere que algunos estímulos ventriculares pasan a la aurícula y esto podría generar una conducción ventrículo-auricular, generando contracciones auriculares contra las válvulas auriculoventriculares cerradas en algún momento. El estímulo produce liberación neurohumoral (catecolaminas, péptidos natriuréticos) y generar la falla cardiaca con la taquicardia. Asumiendo que por la edad y funcionalidad del paciente porte un marcapasos VVI. Iniciaría manejo para falla cardiaca, haría un ecocardiograma transtorácico y consideraría cambiar el marcapaso a modo DDD. Con este último también se tiene en cuenta que la presencia de electrodo en el ventrículo derecho se ha relacionado con la presencia de falla cardiaca (Incidence of heart failure after pacemaker implantation: a nationwide...
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11 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ya es jueves, así que vamos a solucionar el caso...
Tachán, tachán...

“Si el paciente no está a la frecuencia debida le busco la p escondida”. Esta paciente está tumbada en una cama a 100 lpm. O tiene una enfermedad grave (i. respiratoria o fiebre o anemia grave) o tumbada en una cama la gente está por debajo de 100 lpm. Así que como no está a la frecuencia debida le busco la p escondida. Busco a ver si es sinusal. En DI (flecha azul) no veo p y si la hay es negativa. En aVR (flecha amarilla) o no la hay o es positiva. En DII si que veo una onda p que parece positiva. Pero si 2 de las 3 condiciones que le pongo a una onda p para ser sinusal no se cumplen… y el paciente no está a la frecuencia debida, empiezo a sospechar de una taquicardia auricular/fluter. Voy a V1 que suele ser la mejor derivación para ver p y veo que delante de cada QRS hay una onda p negativa. Mido la distancia que hay entre 2 p (corchete azul) y divido esa distancia por la mitad (corchete naranja) y ahora me...
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11 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora os hago los comentarios habituales a los vuestros para mejorar...

-" haría un ecocardiograma transtorácico y consideraría cambiar el marcapaso a modo DDD." Si ponemos este marcapasos en modo DDD podría seguir a las 2 p y poner al paciente al doble de FC. Ves que ahora no está estimulando el marcapasos

-"1) es un marcapasos normofuncionante, porque tenemos taquicardia sin espigas.
2) ritmo de la unión. En cuyo caso el análisis de la repolarización no tendría tanto valor.
3) me queda la duda de qué es esa deflexión negativa que se observa justo antes del QRS de V1." El mp es normofuncionante como tú dices. No es un ritmo de la unión (Demasiado rápido para ello), es una taquicardia auricular

-"Una gran incógnita para mí son las espigas de MCP que parecen observarse justo al inicio de los tres primeros QRS (los complejos en los que no se aprecia tal espiga son idénticos a estos tres primeros pero yo creo que ningún QRS es estimulado por MCP, porque no concibo un QRS estrecho fruto...
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11 meses
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Luis
Luis Taquicardia supraventricular a 100 lpm eje normal, con T negativa II-III-AVF cara inferior y V4-v6. No me acaba de quedar claro que sea sinusal en III y AVF veo una onda P o un estimulo auricular, no veo claramente ondas F, pero si esta a 100 por minuto y es regular podria ser un fluter con conduccion 3:1 es decir que la señora se ha descompensado por un fluter auricular., el diagnostico diferencial seria una taquicardia sinusal a 100/min. 11 meses
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Me queda la duda de que si en la revisión el 98% de su actividad eléctrica era estimulada por el MP por una Fa lenta, como es que ese nodo AV ahora es capaz de conducir los impulsos auriculares al ventrículo a 100 lpm sin mediación del MP. 11 meses
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Estefania alejandra
Estefania alejandra yo veo a un paciente con eje cardíaco normal, F/C de 100 lpm, ritmo regular, con presencia de T invertida en cara inferior y en derivaciones v4, v5, v6, con presencia de p invertida en v1, acompañado pequeñas fibrilaciones mas visibles en DII, que orientan a F/A (pero su ritmo es irregular). Su estructura es similar al ritmo de la unión con una respuesta ventricular rápida 11 meses
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