Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 9 meses

Paciente portador de marcapasos bicameral desde hace un mes. No ha vuelto a tener síncope. Acude a su primera revisión del marcapasos.

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ECG

 

Con la colaboración de:

Respuestas
Fco. Javier Ortega Rios
Fco. Javier Ortega Rios Siguiendo la regla TBC, no hay taquicardia con espigas ni bradicardia sin ellas, pero parece existir caos, porque no toda espiga auricular se sigue de P y no toda espiga ventricular se sigue de QRS ? 9 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar estimulación ventricular mediada por MCP a unos 64 l.p.m. Yo no consigo detectar actividad auricular organizada (ni propia ni estimulada por MCP) salvo quizá previamente al 10º QRS donde parece distinguirse una deflexión positiva que podría ser una onda P propia (la veo en la tira de ritmo y -alineada con ésta- también en derivaciones V4 y V5) y este 10º latido es distinto al resto morfológicamente porque es el único sobre el que "no cae una espiga en medio del QRS".
El paciente no presenta sincope porque hay una actividad ventricular regular a una buena frecuencia cardiaca pero el MCP debe ser modificado en esta primera revisión puesto que -salvo en ese 10º latido- hay una espiga en la mitad del resto de QRS, aparentemente hay un fallo de sensado, hay caos si aplicamos herramienta diagnostica TBC. Por lo demás parece que hay onda U visible en las derivaciones...
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenos días. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar estimulación ventricular mediada por MCP a unos 64 l.p.m. Yo no consigo detectar actividad auricular organizada (ni propia ni estimulada por MCP) salvo quizá previamente al 10º QRS donde parece distinguirse una deflexión positiva que podría ser una onda P (la veo en la tira de ritmo y -alineada con ésta- también en derivaciones V4 y V5) y este 10 latido es distinto al resto tanto morfológicamente como porque es el único sobre el que "no cae una espiga". El paciente no presenta sincope porque hay una actividad ventricular regular a una buena frecuencia cardiaca pero el MCP debe ser modificado en esta primera revisión puesto que -salvo en ese 10º latido- hay una espiga en la mitad del resto de QRS, hay un fallo de sensado, hay caos si aplicamos herramienta diagnostica TBC. Por lo demás parece que hay onda U visible en las derivaciones precordiales derechas y como en... Mostrar más 9 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Disculpas, me he liado al editar el comentario y al final se emiten dos parecidos. El que quise enviar como definitivo es el primero -en el que no contemplo fallo de sensado-.
Mil perdones.
9 meses
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Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra Buenas tardes a todos. Un ECG para Electrofisiólogos. Difícil saber porqué hay 2 espigas por QRS para el que no es experto. Yo diría que no hay actividad auricular, puede estar fibrilado, y el marcapasos parece estar en modo VVI porque no hay espiga auricular y si espiga ventricular precediendo a cada QRS a una FC de alrededor de 64lx'. No me explico la segunda espiga que cae sobre el QRS, podría ser falta de sensado del canal ventricular? También como dice Ceferino, podría haberse desplazado el cateter auricular y estar estimulando en ventrículo en período refractario absoluto. Para mí es un misterio y espero con ansias la solución de este intrincado ECG. Gracias por permitirme participar. Cordial saludo a todos desde Quilmes, Argentina. 9 meses
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Javier Omar
Javier Omar Buenos días,

Descripción del ecg: Nos encontramos ante un ecg de un paciente con marcapasos donde encontramos dos espigas. La primera tendría que despolarizar la auricula y la segunda los ventriculos. La frecuencia con la que se disparan las espigas el cable "auricular" es de 70lpm y el intervalo entre esta y las espigas ventriculares es de 80 ms. Tras la primera espicula se supone que tendría que haber una onda p, sin embargo lo que encontramos es el inicio del qRs ancho y de morfología de bloqueo de rama izquierda, por tanto a priori se nos podría pasar por la cabeza el escenario de que este cable se haya desplazado de la auricula y colocado en el ventrículo, otra opción que podría explicar este fenómeno seria una vía accesoria. Ahora vamos con la segunda espicula, esta aparece en medio del qRs y si tengo entendido bien, la segunda espicula nos produce si el pr nos alarga es decir si detecta que hay despolarización ventricular la espicula ventricular nos produce, por tanto en este caso...
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9 meses
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenos días
Mi impresión primera al ver el trazado con la doble espícula al inicio del QRS, con la segunda ya metida en el complejo, es que se trataba de una estimulación biventricular por un resincronizador. Pero el enunciado habla de que no ha vuelto a tener síncope tras un mes del dispositivo por lo que deduzco que el motivo del mismo ha sido bradicardia y no una IC avanzada con BCRI. Por otra parte esas 2 espículas tan juntas una de otra y justo al inicio del QRS no me parecen propias de una disfunción de MP. Yo también estoy un poco perdida en este caso.
9 meses
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juan maria rubio
juan maria rubio el marcapaso creo que esta estimulando la auricula y el ventriculo
cuando aparece la onda p
no hay espiga
aunque la segunda espiga cae a veces en mitad del qrs,
no tengo ni idea de que le pasa a este marcapasos
9 meses
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José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García Buenos días.
Yo diría que el electrodo ventricular está estimulando correctamente con un periodo VV a 60, con los QRS negativos en cara inferior y V1. El electrodo auricular es el que estimula en medio del QRS, aunque parece que sensa bien en aurícula, pues se inhibe en el 10º complejo ante lo que parece una onda P propia y la espiga ventricular le sigue adelantandose un poco. Según la regla TBC tendríamos Caos, funciona mal, pero no sé cuál es la explicación de porqué hace eso.
9 meses
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Ramón Salgado
Ramón Salgado Hola buenas!
Hoy voy a escribir un poco más desordenado porque voy a ir organizando mis pensamientos mientras escribo. Espero que me disculpéis...

De entrada nuestro paciente tiene un MP bicameral así que espero encontrarme una espiga de estimulación auricular, captura y tras un periodo de unos 200 mseg otra de estimulación ventricular con su captura consiguiente si estamos en DDD. También me imagino ver una P y luego tras un periodo de otra vez unos 200 mseg una espiga con su captura ventricular si nos ponemos en VDD. Eso es lo que me imagino con sus variantes de cuando aparecen estimulaciones propias auriculares o ventriculares del paciente que silencian el MP.

Ahora lo que veo: Actividad auricular: Indeterminable, no me parece ver organización de la aurícula ergo estamos en FA. Primer fallo el sensado de esta arritmia. Si el marcapasos sabe que está en FA silencia la aurícula y espera a ver la respuesta ventricular de la arritmia y actuar si tenemos una FC por debajo del rango...
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9 meses
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Maria
Maria Este paciente lleva un MCP bicameral en principio con doble función de estimulación, ya que podemos apreciar dos espículas en el trazado.
Depende la patología que ha ocasionado la necesidad de MCP habrá o no la función de inhibición con el sensado, pero al haber al menos una espícula en todos los QRS, o no tiene esa función o no hay ondas que sensar.
Después de la primera espícula vemos un QRS, es decir, estimulación sobre el ventrículo, y no sobre la aurícula, que sería lo que esperaríamos. Este fenómeno quizás pueda ser debido o bien porque el electrodo no está bien situado y estimula el ventrículo o bien porque no recibe el estimulo que debiera de la aurícula y se dispara al ritmo marcado. Y la segunda espícula cae en medio del QRS alterando morfología, por lo que el electrodo estimula a su vez sobre el ventrículo, seguramente respondiendo al estímulo producido por la primera espícula. No parece que sea una falta de captura.
El ritmo de base impresiona de FA, sin claras ondas P,...
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9 meses
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Maite
Maite Buenas tardes.
No veo ritmo auricular, excepto una p antes del 10º latido. Diría que está en FA. Hay dos espigas de MCP por complejo QRS, una justo antes del complejo, y la otra en mitad del QRS, excepto en el 10º latido, el único precedido por una p. Pienso que el cable que debería estimular aurícula se ha movido y estimula el ventrículo en vez de la aurícula. Como está en FA y no detecta p, salta. Por otro lado, en el cable ventricular tiene un fallo de sensado, no reconoce el QRS que se ha iniciado por el cable auricular y salta. El paciente no ha tenido nuevos síncopes porque va a buena frecuencia (unos 65 lpm). Habría que hacer una rx de manera urgente.
Saludos y buena semana
9 meses
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Gustavo De Barrenechea Chavez
Gustavo De Barrenechea Chavez Hola a todos!
Ritmo no sinusal(aunque parece ver una onda p en el 10• latido),estimulación auricular y ventricular mediado por MP bicameral por las dos espigas que se ven (excepto 10•)a una frecuencia de 60 .Se observa según la valoración TBC que hay caos al verse espiga dentro del qrs,probablemente por cables desplazados(haríamos rx tórax),se le derivaría a electrofisiologia para valorar y corregir,un saludo.
9 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ya es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.

Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? Se ven 2 rayas, la estimulación auricular y ventricular. En este ECG en concreto que se ven en todas las derivaciones, aunque no siempre es así.

- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en...
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora sí que nos centramos en el ECG de esta semana.

El ritmo es difícil. Puede ser FA pero hay un latido, el penúltimo, en el que se ve en la tira de ritmo una onda p. Así que diremos, que hay que mirar la historia clínica y ver si el paciente ya estaba en FA previamente... poco probable porque le han puesto un marcapasos bicameral. En ese caso sería una FA. Otra cosa que podemos hacer es una tira de ritmo larga a ver si vemos más ondas P.

Hay una espiga que es seguida por un QRS y después QRS en todos. Acto seguido a una distancia corta -parecido a un PR- salta una espiga en mitad de un QRS que se tenía que haber inhibido. Fallo de sensado. Lo más probable es que el cable auricular se haya caído al ventrículo, esté estimulando al ventrículo y luego salta la espiga ventricular cuando está programado el AV (PR)...
¿Cómo leeríamos o escribiríamos esto entonces? Paciente en probable ritmo sinusal, con marcapasos disfuncionante por fallos de sensado de uno de los dos cables. La causa...
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Javier Higueras
Javier Higueras A penas tengo algo que corregir. Es increible que con este tipo de ECGs tengais un nivel tan alto.

- "Yo diría que el electrodo ventricular está estimulando correctamente con un periodo VV a 60, con los QRS negativos en cara inferior y V1. El electrodo auricular es el que estimula en medio del QRS, aunque parece que sensa bien en aurícula, pues se inhibe en el 10º complejo ante lo que parece una onda P propia y la espiga ventricular le sigue adelantandose un poco" Sabemos que el cable que estimula el QRS es el auricular porque es el primero. La memoria del marcapasos manda primero estimular el cable auricular y luego el ventricular... solo que ahora este cable está en el ventrículo.

-"aunque la segunda espiga cae a veces en mitad del qrs, no tengo ni idea de que le pasa a este marcapasos" Espero que ya sí y que te haya quedado claro.

-"Mi impresión primera al ver el trazado con la doble espícula al inicio del QRS, con la segunda ya metida en el complejo, es que se trataba de una...
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Javier Higueras
Javier Higueras Por cierto ya está disponible para descarga gratuita el libro donde recogemos todos los casos del año pasado, para que podáis practicar, hacer sesiones, etc
bit.ly/2NHewPY

La ElectroCardioTeca de CardioTeca 2020

La ElectroCardioTeca de CardioTeca 2019

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Marc Soriano Amores
Marc Soriano Amores Hola Javier! Gracias por el ECG y la explicación. La única duda que me queda es por qué el ritmo estimulado tiene una onda R positiva en V5 y V6. No debería si está estimulando en cavidades derechas no? 9 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras "Hola Javier! Gracias por el ECG y la explicación. La única duda que me queda es por qué el ritmo estimulado tiene una onda R positiva en V5 y V6. No debería si está estimulando en cavidades derechas no?" Lo único que se cumple a rajatabla si el cable está puesto en el apex de VD es que el QRS tiene que ser negativo en V1 y negativo en cara inferior. Eso de entrada. Luego aunque los cables estén descolocados, están en VD, así que las derivaciones izquierdas (V6, DI, aVL) tienden a ver el QRS que se acerca a ellas, luego dibujan QRS positivo. 9 meses
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Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra Muchas gracias Dr Higueras por su explicación del ECG y gracias también por haber ideado la regla TBC que es tan simple y tan útil a la vez para saber si un marcapasos funciona bien o presenta alguna falla. La verdad no conocía esta regla y cuando ví que todos los participantes del foro hablaban de ella me dije que será esto pues TBC en Argentina hace referencia a Tuberculosis. Muy contento con el aula de Electrocardiografía. Espero al lunes para ver con qué caso clínico-electrocardiográfico nos desafía el doctor Higueras. Buen finde. 9 meses
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