Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 meses

Paciente de 82 años, portador de marcapasos monocameral. Acude por malestar general, palpitaciones, astenia.

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ECG

 

Con la colaboración de:

Respuestas
Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra Buenos días. Observo un ritmo regular a 60x' con QRS ancho precedidos de espiga que apenas se hace ostensible en derivaciones precordiales V2 a V6 y en D1, por lo cual es un ritmo de marcapasos 100% que captura 100%, hay ondas p retrógradas bien evidentes siguiendo a QRS (conducción ventrículo-auricular retrógrada) por lo cual estimo que este paciente padece un síndrome de marcapasos. Probablemente la indicación de marcapasos fue por disfunción sinusal o BAVC. Se solucionaría colocándole un marcapasos bicameral para estimulación secuencial. Sospecho que tiene actividad auricular, sólo que la aurícula está capturada por el ventrículo, por lo tanto debe tener un cierto grado de disfunción sinusal. Le cambiaría a marcapasos DDDR.
Que tengan una excelente semana.
7 meses
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Garli
Garli Hola,
Ritmo de estimulación de mcp VVI a 60 lpm. Se ven espigas de mcp antes de cada QRS ( fijándose bien en DI , DII, aVR , V4, V5, V6)
Regla TBC de mcp: no hay taquicardia con espigas , ni bradicardia sin espigas ni caos, luego el mcp funciona bien.
Durante la repolarizacion se observan p “ retrógradas” inmediatamente después de QRS a 60 lpm prácticamente en todas las derivaciones, luego hay conducción retrógrada varntriculo atrial.
Posible Sd de marcapasos , de ahí sus
síntomas de palpitaciones , malestar general y astenia .
Solución , implantar mcp bicameral y ajustar la programación.
Un saludo.
7 meses
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Ramón Salgado
Ramón Salgado Hola buenas tardes!
ECG súper difícil el de esta semana. Mira que me gustan los de MP pero en el caso que nos ocupa veo difícil por dónde cogerlo.
Empiezo de la presunción de que tiene un VVI por FA u otra patología que haga completamente incompetentes a las aurículas para dirigir el ritmo de los ventrículos, como un seno muy enfermemo.
El caso es que mirando las tiras de rítmo en principio no veo una clara actividad auricular que preceda a los complejos estimulados pero tras éstos y antes de la T aparacen unas muescas rítmicas muy visibles en V1 y V2, donde son positivas y en cara inferior donde son negativas que me impresionan de un foco auricular izdo.
Como el marcapasos no es secuencial al existir un BAV completo vemos espigas diminutas de estimulación e ntodos los complejos con una respuesta ventricular rítmica a 60 lpm. No hay latidos propios en toda la tira aunque el 5º y 9º complejos son de menor voltaje al resto, creo que porque se mueve un poco el cable con los movimientos...
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7 meses
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Maite
Maite Buenos días,
Estimulación mediada por marcapasos, con miniespigas justo antes y pegadas a los QRS a 60 lpm. Ondas p retrógradas, que se aprecian sobre todo en cara inferior y lateral. Supongo que lleva un MCP VVI, y que se está produciendo un síndrome del marcapasos (coinciden en el tiempo la sístole auricular y ventricular y se contrae la aurícula sobre la válvula auriculoventricular cerrada). Se solucionaría cambiando el MCP por uno DDD.
Buena semana!
7 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenas tardes. ECG realizado en condiciones convencionales de calibración del electrocardiógrafo en el que podemos observar una estimulación ventricular mediada por MCP con cable bipolar (de ahí que las espigas sean casi imperceptibles) a una frecuencia de 60 lpm. y con un fenómeno de conducción retrograda (ventrículo-atrial) 1:1 que genera una onda P "incrustada" al final del QRS claramente visible como negativa en las derivaciones de cara inferior y positiva picuda en V1 V2. Así las aurículas se contraen contra unas válvulas aurículo-ventriculares cerradas lo que condiciona una gran repercusión hemodinámica con caída del gasto cardiaco y explica los síntomas del paciente.
Si aplicamos la herramienta diagnostica TBC concluimos que el dispositivo funciona bien pero debido a esa conducción retrógrada V-A estamos ante un Síndrome del Marcapasos que ocurre con mas frecuencia en los VVI y cuyo tratamiento es la sustitución de ese MCP por uno bicameral DDD con el objetivo de reestablecer...
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7 meses
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Samuel
Samuel Buen día. Observo estimulación ventricular a FC de 60 lpm. No aprecio fallos de sensado o estimulación. Se ven variaciones de la morfología del QRS, que se aprecia mejor en D1, aVL. Al parecer la onda P coincide con el QRS y por eso las variaciones de la morfología. Un diagnóstico probable es el Síndrome de marcapaso para lo cual se le tendría que implantar un MPP secuencial. 7 meses
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Cristina
Cristina Buenas noches .
Coincido con la mayoría ritmo de estimulación mediado por MPS a 60lpm en VVI con conducción retrógrada a ala aurícula y P' en el QRS .
ID. sindrome de MPS por asincronia AV .
PLAN. estimulación secuencial AV con MPS bicameral.
7 meses
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AMALIA DIAZ FERNANDEZ
AMALIA DIAZ FERNANDEZ Buenos días.
Se observa una estimulación ventricular por MP a 60 lpm con actividad auricular retrograda. Yo también coincido con la interpretación de que se trata de un sindrome del MP por existir en este paciente una conducción retrógrada VA que condiciona que aurículas y ventrículos se contraigan casi al unísono generando un aumento de presión brusco en las aurículas que se transmite de forma retrógrada hacia venas pulmonares y venas cavas. A su vez este aumento de presión provoca cambios hormonales como la liberación de péptido natriurético atrial. Todos estos fenómenos desencadenan vasodilatación arterial, disminución del volumen sistólico, caída del gasto cardiaco, hipotensión arterial y arritmias auriculares; de ahí la sintomatología de este paciente.
7 meses
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Luis Mª
Luis Mª Me sumo a la opinión mayoritaria : Síndrome de Marcapasos. Se observa estimulación ventricular a 60 lpm (VVI) y persistencia de conducción retrógada ventrículo auricular. Insuficiencia cardíaca subyacente. Solución : Reprogramación MP o sustitución por un MP DDD (mejor opción "upgrade". 7 meses
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Neus
Neus En el ECG se observa estimulación ventricular (QRS ancho), rítmico, con una FC de unos 60 lpm. Ondas P retrógradas que aparecen tras el QRS, indicando que puede haber conducción retrógrada del ventrículo a la aurícula. Este hecho, seguramente desencadena una contracción simultánea de aurículas y ventrículos, que dificulte el llenado ventricular, consecuentemente, podría aparece una clínica de insuficiencia cardíaca. 7 meses
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Ivan Aguilar Cruz
Ivan Aguilar Cruz DESCRIPCIÓN
- A simple vista no observo las espigas de marcapasos típicas y evidentes pero no lo puedo asegurar al 100% pero el algoritmo TBC no creo que esté alterado.
- FC a 60 lpm rítmica (distancia RR constante).
- Eje izquierdo, justificado posiblemente por un BRI.
- No presenta ritmo sinusal.
- No observo P sinusales por lo que el motivo del marcapasos podría ser un FA bloqueada por la ritmicidad de los QRS y la distancia constante RR. Al analizar la derivación V1-V2 observo en la parte final del complejo una parte del QRS e inició de ST “algo extraña” que podrían ser compatible con una onda P en este caso con conducción retrógrada desde el nodo AV.
- No veo un PR medible.
- Complejo QRS: QS ancho sobre 120ms o algo más, R inexistente desde V1 a V6.
- Onda Q II, III y de V1 a V6.
- ST: elevación del ST en V2 y V3 (no mayor de 2 mm).
- Onda T negativa en I y AVL.

INTERPRETACIÓN
Por los antecedentes del paciente, ECG y clínica del paciente me declino por el síndrome del...
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7 meses
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David
David Muy buenas! Llevaba un tiempo inactivo, así que me he propuesto como objetivo volver a conectarme y no desperdiciar la oportunidad que nos presenta Javier de aprender de él. Vamos al lío:
Paciente portador de MCP, probablemente VVD. Se ven pequeñísimas espículas en V6. Lo que no se aprecian son ondas P, así que diría que presenta una FA con estimulación ventricular mediada por MCP secuencial, sin datos de disfunción. Criterios sgarbossa negativos, criterios TBC también negativos, tiene el típico BRIHH porque se despolariza primero el VD por la presencia en dicha cavidad del cable de MCP.
Este paciente ya tenía una FA previa? Como nos ha contado Javier en más de una ocasión, decir ritmo de MCP es un gran error porque pueden pasarnos por alto alteraciones del ritmo como la FA en un paciente que antes estaba en sinusal. Obviamente, también haría una analítica, porque un SCA (aunque el sgarbossa sea negativo) se nos puede pasar por alto.
7 meses
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EDUARDO CANO HERNANDEZ
EDUARDO CANO HERNANDEZ Por no repetir lo que otros compañeros han escrito, que parece que coincidiríamos en la mayor parte, voy a plantear lo distinto desde mi punto de vista.
Pudiera ser que el electrodo ventricular se hubiera colocado o movilizado y está bastante alto por lo que cuando estimula, al estar cerca de la auricula o de la union AV, ademas de estimular y hacer que se contraiga ventrículos, hace que inicie estimulación de auricula y se contraen al inicio de la estimulacion de los ventriculos y por esto vemos esos QRS distintos que dice D. Ceferino (1º, 5º y9º) que parece que tienen una onda P incrustada al principio del QRS, que propongo que ocurre en relación con los movimientos respiratorios (hay tres complejos siempre entre uno y el siguiente que son distintos). Aparte de que haya la persistencia de una via retrograda V-A.
(Quizás me he pasado y es un poco "rebuscada" la hipótesis, pero ya dirá el Dr. Higueras por dónde habría que haber rebuscado...).
7 meses
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Ramón Salgado
Ramón Salgado Perdonadme una pregunta: ¿La C del TBC hace referencia exclusivamente a espigas de estimulación del MP o entran otras actividades eléctricas como la actividad retrógrada de el caso que nos ocupa? ¿Entonces estaríamos hablando de que tenemos actividad eléctrica dentro del QRS-T y por tanto un criterio urgente para cambiar el marcapasos contemplado dentro de esta maravillosa regla?
Gracias, espero la resolución con ansia y ahora, ya leídos todos los comentarios del resto de los compañeros, quedo a la espera reconfortado sabiendo que el día que me toque ser a mi el paciente voy a caer en manos de gente tan buena como los que por aquí leo. Saludos!
7 meses
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José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García Buenas tardes.
Lo más que hubiera sido capaz es decir que el mp, según la regla TBC, era normofuncionante. Ahora he aprendido algo más, el sindrome de marcapasos con la conducción auricular retrógrada. Gracias.
7 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ya es jueves, así que vamos con la solución del caso de esta semana.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V2,V4-V5, eso sí haciendo zoom, porque en este ECG se ven mínúsculas. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura,...
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7 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora vamos al caso de esta semana.

No se ve una clara actividad sinusal. Vemos una espiga de marcapasos que estimula los QRS. No vemos fallados de sensado, ni captura (No cumple TBC). Lo que sí que vemos es una onda al final de QRS que se ve en casi todas las derivaciones (ver flechas azules). ¿Qué está pasando? Aproximadamente un 25% de la población tiene la capacidad de conducir por su nodo AV también en sentido contrario (ventrículo-aurícula, VA). Cuando el paciente está en sinusal no hay problemas porque cuando esa electricidad quiere subir en dirección aurícula, se encuentra el tejido auricular en refractario y no se conduce. Ahora bien, si hay una disfunción sinusal, como es el caso, el primer estímulo del ciclo cardiaco es el que ocurre en el ventrículo y luego sube por la aurícula de manera retrógrada, despolarizando la aurícula tras el ventrículo. Esto puede desde no producir ningún síntoma, hasta producir palpitaciones y astenia por perder la sincronía AV… ahora la...
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7 meses
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Ivan Aguilar Cruz
Ivan Aguilar Cruz Muchas gracias Javier.

Antes de que te metas con nosotros, te pregunto:

¿Porque en algunos marcapasos se ve también la espiga tan bien definida y en este ecg concretamente la espiga es tan diminuta.?

Gracias.
7 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora me meto con vosotros con la sana intención de mejoraros.

-"Lo más que hubiera sido capaz es decir que el mp, según la regla TBC, era normofuncionante" Pues seguro que ya sabes mucho más que muchos colegas tuyos

-"¿La C del TBC hace referencia exclusivamente a espigas de estimulación del MP o entran otras actividades eléctricas como la actividad retrógrada de el caso que nos ocupa? ¿Entonces estaríamos hablando de que tenemos actividad eléctrica dentro del QRS-T y por tanto un criterio urgente para cambiar el marcapasos contemplado dentro de esta maravillosa regla?" No. Solo hace referencia a relación entre espigas y QRS. Nadie se muere por un fallo de sensado ni de captura auricular, así que para no complicar el algoritmo... no están contemplados los fallos de los cables auriculares.

-"Pudiera ser que el electrodo ventricular se hubiera colocado o movilizado y está bastante alto por lo que cuando estimula, al estar cerca de la auricula o de la union AV, ademas de estimular y...
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7 meses
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EDUARDO CANO HERNANDEZ
EDUARDO CANO HERNANDEZ Estupendo caso para aprender, pues ha obligado a pensar y plantear bastantes variantes mentales.
Muchísimas gracias por las explicaciones Dr. Higueras.
7 meses
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