Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 meses

La paciente de la semana pasada (os recuerdo: Paciente mujer de 47 años, que acude por dolor torácico opresivo y tenía un ECG compatible con infarto anterior extenso), entra en la sala de hemodinámica para realizarse el cateterismo urgente. En un momento del cateterismo, la paciente pierde el conocimiento y en la monitorización -no sabemos las derivaciones que son, pero probablemente sean inferiores porque no se ve elevación de ST- se ve lo siguiente). ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el motivo?

(ECG por cortesía del Dr. Fernández-Escarbajal)

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ECG

 

Con la colaboración de:

Respuestas
Cristina
Cristina En el monitor se ve que los primeros 4 complejos tienen un QT larguísimo ( llega casi hasta la onda p) y luego hace una racha de taquicardia ventricular helicoidal o torsade de pointes .
En resumen :
-taquicardia helicoidal en el contexto de QT largo por isquemia aguda .
-Desfibrilar si no son autolimitadas , magnesio ev., abrir la arteria si está cerrada, me imagino que un agobio en la sala de hemodinámica.
5 meses
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Antonio
Antonio Hola buenos días a todos, el trazado del monitor impresiona de una FV de grano grueso y uno de los motivos podría ser la reperfusión de la arteria ocluida, si pudiéramos ver la continuación del registro del monitor, veríamos que se habrá desfibrilado. 5 meses
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Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez En las 3 derivaciones superiores se observa inicialmente un ritmo de escape y posteriormente Fibrilacion Ventricular. En el tramo inferior se observa actividad Auricular sin conducción ventricular 5 meses
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Buenos días. Parece una fibrilación ventricular en el contexto de una reperfusión tal y como señalan anteriores comentaristas. Buena semana a todos. Un saludo. 5 meses
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Arturo Sánchez Gonzalez
Arturo Sánchez Gonzalez Ritmos de paro : Fibrilacion Ventricular,Taquicardia ventricular sin pulso,Actividad Eléctrica sin pulso y Asistolia. 5 meses
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francisco jose fagundez santiago
francisco jose fagundez santiago buenos dias, en loas 4 primeros complejos parece que hay QT largo, y dudo si hay ascenso de segmento ST, despues aparece torsade de pointes , para seguir rn TV y finalmente asistolia 5 meses
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Luis Mª
Luis Mª QT largo-TV polimorfa-Asistolia-FV : reperfusión? 5 meses
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Pedro Antonio Becerra
Pedro Antonio Becerra Buenos días colegas. Los 4 primeros latidos son regulares y parecen tener onda p aunque no se ven en todos los complejos y bruscamente una extrasístole ventricular muy precoz que cae sobre la onda T, desencadena una taquicardia ventricular polimórfica muy rápida que hace perder el conocimiento a la paciente. El mecanismo es la injuria miocárdica por la oclusión coronaria aguda.
Disiento que sean torsades de point por QT prolongado porque en estos casos suele haber alternancia de la onda T en los latidos previos y una secuencia típica de ciclo corto-ciclo largo-ciclo corto y TV polimórfica. En este caso la TV ocurre sin previo aviso por una EV precoz.
Saludos cordiales.
5 meses
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Marc
Marc QT largo seguida de FV, de ahí la pérdida de consciencia. 5 meses
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Emilio Megias Villa
Emilio Megias Villa Buenos días. Taquicardia ventricular provocada por repefundir la coronaria obstruida. Un saludo. 5 meses
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juan maria rubio
juan maria rubio riva
ritmo de reperfusion
5 meses
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ceferino vallejo llamas
ceferino vallejo llamas Buenas tardes. Creo que la paciente pierde la consciencia por el desarrollo de una Taquicardia Irregular de QRS Ancho compatible con Torsades de Pointes (Tdp) desencadenada por un Extrasístole Ventricular (generado en un ambiente isquémico) que produce el temido fenómeno R sobre T en este caso además en una situación de intervalo QT alargado iniciando así la arritmia que sincopa a la paciente.
Me parece que el diagnostico diferencial del trazado podría situarse entre una Taquicardia Ventricular y una Fibrilación Ventricular. Naturalmente que sería muy útil ver los siguientes tramos de la monitorización pero tenemos lo que tenemos.
Tras los primeros cuatro latidos (que podrían ser sinusales -a una frecuencia de 85 l.p.m. si el monitor está calibrado en cuanto a velocidad a 25mm/sg- y que desde luego presentan un intervalo QT alargado) acontece el Extra Ventricular y el fenómeno R sobre T desencadenando la Arritmia Maligna que provoca la perdida de consciencia.
Creo que no es FV porque...
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5 meses
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Samuel
Samuel Buen día. observo a partir del 4to latido un ritmo de complejos anchos, desorganizados que corresponde a Fibrilación ventricular. Entra las causas estaría el propio contexto isquémico o la reperfusión. También como notaron en comentarios previos se observa en los primeros 4 latitos un QT largo. 5 meses
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Alexis
Alexis Buenas tardes. Los cuatro latidos iniciales están en ritmo sinusal con FC 75 y un QTc 559ms aproximadamente, en el cuarto latido cae una extrasistole en la cumbre de la onda T desencadenando una Taquicadia ventricular polimorfa (TdP) que es la causa del sincope.
El ST en forma de lapida extenso y oclusión en DA proximal ya nos hace presagiar que algo así pudiera suceder. Saludos.
5 meses
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Francisco Javier Ortega Rios
Francisco Javier Ortega Rios me parece que en un ritmo sinusal con QT largo, ocurre un fenómeno R sobre T que desencadena una taquicardia ventricular polimorfa, causante del síncope 5 meses
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José Sainz de Murieta García
José Sainz de Murieta García Buenas noches. Las tres derivaciones que tenemos comienzan con un ritmo sinusal a 72, que pasa a taquiardia ventricular polimorfa a 240, que inestabiliza a la paciente. Dado el QT alargado previo y la imagen de la taquicardia yo también diría que es una TdP. Ttº sulfato de magnesio y desfibrilación sin no cede y pasa a FV. 5 meses
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Ramón Salgado
Ramón Salgado Buenas noches. Taquicardia irregular de qrs ancho: FV. Tto desfibrilación para ayer de hasta tres chutes seguidos..

Recuerdo que nuestro querido Dr. Higueras nos habló hace poco de que, en ocasiones, al reperfundir de manera brusca un área extensa infartada, ese tejido afecto al oxigenarse de sopetón puede tener un subidón de emoción que termine en un evento de este calibre (si mi memoria no falla creo que hablaba de TV..). Supongo que este es un ejemplo de ésta complicación.

Saludos
5 meses
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Camila Caicedo
Camila Caicedo Buenas tardes. Al incio creo que los latidos no son sinusales, me da la impresión que inicia con un bloqueo AV completo asociado a un QT prolongado que lleva a una TV que pareciera ser una de puntos torcidos.
La causa ha de ser relacionada con la isquemia/reperfusión si alcanzó a hacerse
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Javier Higueras
Javier Higueras Hoy es jueves, así que aquí va la solución del caso. Como hay gente nueva os vuelvo a recordad la dinámica del grupo. El lunes ponemos un caso nuevo. De ahí hasta el jueves tenéis para poner vuestros comentarios. El jueves en un período de tiempo que va de 8 AM a 8 pm, (hora peninsular Española) según el día que tenga, ponemos la solución al ECG. Y luego dejamos 24h para dudas. fin de semana descansamos

Bueno, este ECg es facilón, pero quería que lo vierais porque tenéis que estar acostumbrados a él y ser rápidos en la respuesta. El trazado empieza en ritmo sinusal con leve elevación de ST en las derivaciones que vemos y se produce un extrasístole ventricular que surge sobre la onda T y desencadena una TV tipo torsada. Estas TV pueden ser autolimitadas -la de este paciente lo fue- y en otras ocasiones hay que desfibrilar. Y es muy típico que se produzca cuando se abre el vaso y el torrente sanguíneo vuelve a unas células que tienen las membranas celurares "inestables" -atontadas- y por lo...
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5 meses
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Javier Higueras
Javier Higueras Poco que comentar.

-"Recuerdo que nuestro querido Dr. Higueras nos habló hace poco de que, en ocasiones, al reperfundir de manera brusca un área extensa infartada, ese tejido afecto al oxigenarse de sopetón puede tener un subidón de emoción que termine en un evento de este calibre (si mi memoria no falla creo que hablaba de TV..). Supongo que este es un ejemplo de ésta complicación" Excelente resumen.

-"riv. ritmo de reperfusion " Es verdad que las taquicardias de QRS ancho en el seno de un infarto una posibilidad es un riva. Es verdad también que como es un trazado de un monitor no se ve bien la FC de la taquicardia aunque sí podemos comprobar que es bastante más rápida que la que tenía el paciente antes de entrar en la taquicardia... y que ahora es una taquicardia... y un RIVA por definición no está por encima de 100 lpm, es decir no es una taquicardia. Además, el RIVA es como si fuera una TV monomorfa (todos los latidos iguales), pero a menos de 100 lpm. Así que en este trazado...
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