ECG 23 Agosto 2021

ceferino vallejo llamas Buenos días. Yo diría que este es de nuevo un ritmo propio del paciente y podría ser su morfología electrocardiográfica habitual -previa al evento sincopal-. Es verdad que en la mitad izquierda del ECG se ven espigas de estimulación por dispositivo no son captadas por el miocardio y están a una frecuencia nada lógica (40 p.m.) por lo que creo que no responden a una programación racional de un facultativo (o es un MCP malfuncionante con fallo de sensado, captura y mal programado o no sé si pudiera existir una especie de fenómeno de memoria eléctrica de tal forma que habiéndose ya retirado el MCP transitorio siguieran apareciendo las espigas en el trazado o una suerte de artefacto eléctrico..)
El caso es que este trazado nos informa de un sistema eléctrico de conducción cardiaca difusamente enfermo con BCRI HH, BAV de 1er grado y pudiera también existir bloqueo en la conducción interauricular. No es extraño que se produzcan episodios de BAV Paroxístico que comprometen la vida del... Mostrar más 3 meses

Buenos días. Yo diría que este es de nuevo un ritmo propio del paciente y podría ser su morfología electrocardiográfica habitual -previa al evento sincopal-. Es verdad que en la mitad izquierda del ECG se ven espigas de estimulación por dispositivo no son captadas por el miocardio y están a una frecuencia nada lógica (40 p.m.) por lo que creo que no responden a una programación racional de un facultativo (o es un MCP malfuncionante con fallo de sensado, captura y mal programado o no sé si pudiera existir una especie de fenómeno de memoria eléctrica de tal forma que habiéndose ya retirado el MCP transitorio siguieran apareciendo las espigas en el trazado o una suerte de artefacto eléctrico..) El caso es que este trazado nos informa de un sistema eléctrico de conducción cardiaca difusamente enfermo con BCRI HH, BAV de 1er grado y pudiera también existir bloqueo en la conducción interauricular. No es extraño que se produzcan episodios de BAV Paroxístico que comprometen la vida del paciente y que como ya dijimos requiere de implante de MCP definitivo. Como me cuesta no hacer una descripción sistematizada del trazado resumiremos esta: ECG realizado en condiciones convencionales de calibración con Taquicardia Sinusal a unos 100 lpm, Eje cercano a 0º, Posible crecimiento auricular izquierdo y/o Sme de Bayés, Intervalos: PR 260 msg, QRS ancho con morfología de BCRI y QT normal (medido en la derivación II 360 ms según formula de Bazzet y 342 msg usando calculadora con corrección de Framinghan). Voltajes y Repolarización no valorables por presencia de BCRI. Un saludo y muchas gracias.

Ramón Salgado Hola!
Veo un RS a 100 lpm con BAV de 1º + BCRIHH. Tras el 2º y 7º complejos aparecen espigas de estimulación que no parecen venir a cuento y en el 5º complejo cae las espiga directamente dentro del complejo. Además estas espigas tienen voltajes distintos entre ellas.
TBC: Caos.
A juzgar por lo visto creo que el paciente ha revertido su BAV completo: Enfermedad avanzada del seno, sdme bradi taqui, o lavado de fármacos y creo que le pusieron un MP definitivo (bien hecho) que se ha movido y ni sensa ni estimula cuando debe por lo que deberán cambiarlo antes de que vuelva a entrar en un BAV completo o esas espigas que caen durante el QRS disparen un evento ventricular..
Os echaba de menos un montón... Me alegro de volver al foro...
Un saludo 3 meses

Yoisel Bloqueo trifascicular,posible desplazamiento del cable del MP. 3 meses

Julia Hola!

Analizo EKG y añado dudas:
ECG en ritmo sinusal. FC: 100 lpm. Eje: 0º.
P de 120 ms con morfologia P mitral (crecimiento AI?/bloqueo interauricular?). BAV de 1er grado con 260 ms.
QRS tengo dudas. Lo veo a < 120ms (aunque en límite) por lo que no veo el bloqueo completo aunque los compañeros lo describen como BCRI. Tampoco veo criterios claros para hablar de hemibloqueos ni de HVI.
T negativa en II, III, aVF, I y V6 (que como no veo el bloqueo, pues las tengo en cuenta) .
Se aprecian 3 estimulaciones de marcapasos rítmicas en la primera mitad del EKG a 40spm aprox, que luego ceden. En todo momento, con fallo de estimulación, sensado y captura.

Me encantaría saber cuánto tiempo desde el marcapasos definitivo y si tiene EKG previos al del BAV completo; y saber qué patología y qué medicamentos toma

En resumen, paciente con síncope por BAV completo al que le ponen marcapasos definitivo y presenta fallo del mismo (bateria?). Posible origen isquémico (t negativas) 3 meses

Hola! Analizo EKG y añado dudas: ECG en ritmo sinusal. FC: 100 lpm. Eje: 0º. P de 120 ms con morfologia P mitral (crecimiento AI?/bloqueo interauricular?). BAV de 1er grado con 260 ms. QRS tengo dudas. Lo veo a < 120ms (aunque en límite) por lo que no veo el bloqueo completo aunque los compañeros lo describen como BCRI. Tampoco veo criterios claros para hablar de hemibloqueos ni de HVI. T negativa en II, III, aVF, I y V6 (que como no veo el bloqueo, pues las tengo en cuenta) . Se aprecian 3 estimulaciones de marcapasos rítmicas en la primera mitad del EKG a 40spm aprox, que luego ceden. En todo momento, con fallo de estimulación, sensado y captura. Me encantaría saber cuánto tiempo desde el marcapasos definitivo y si tiene EKG previos al del BAV completo; y saber qué patología y qué medicamentos toma En resumen, paciente con síncope por BAV completo al que le ponen marcapasos definitivo y presenta fallo del mismo (bateria?). Posible origen isquémico (t negativas)

juan maria rubio creo la programacion, esta alterada, que qrs de v1 a v3 no los veo bien,
tambien es verdad que tiene elevacion de st en avr,
dolor?
isquemia 3 meses

yamila B día
Ritmo sinusal con FC 100 lpm eje 0°
Bloqueo trifascicular( BCRI + BAV de 1°). Bloqueo interauricular. Se observan tres espigas de MP a una frec 40 la segunda una fusión, parecen no influir en la actividad cardiaca. El pte debió recuperar su ritmo propio.
Nota: importante en un pte con BAV de 3° descartar el bloqueo interatrial antes de colocar MP definitivo 3 meses

Samuel Buen día. Observo ritmo sinusal del paciente a FC de 100 lpm, ondas P con muescas. Bloqueo AV de 1er grado (PR 0.26 s) y BIRIHH. Debe ser el ritmo de base del paciente, el marcapaso transitorio se encuentra inhibido. 3 meses

Pedro Antonio Becerra Ritmo regular, sinusal, FC 100x' pRi 260 mseg, QRS 110 mseg, eje 0°, bloqueo de rama izquierda de bajo grado, secuela de necrosis inferior. Bloqueo AV de 2° grado, crecimiento de aurícula izquierda. Se observan algunas espigas de marcapasos que caen en cualquier lado y no logran capturar el ventrículo, lo que indica fallo de sensado. Afortunadamente el paciente tiene ritmo propio con buena frecuencia. 3 meses

José Sainz de Murieta García Ritmo sinusal a 100. PR largo. QRS estrecho. Eje normal a 0 grados. Voltajes normales. Alteración de la conducción intrauricular, BAV 1erG, ha desaparecido la disociación av. BIRI. Espigas de mp a 40 que ni sensan ni capturan, desaparecen desde mitad del trazado. Repolarización con q y T negativas en cara inferior, isquemia evolucionada. 3 meses

Javier Higueras Hola, chicos. Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso.
Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En las derivaciones de los miembros se ven dos rayas verticales, claras.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y... Mostrar más 3 meses

Hola, chicos. Ya es jueves. Así que vamos a resolver el caso. Pero antes, Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad): Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos. - Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En las derivaciones de los miembros se ven dos rayas verticales, claras. - ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace). En la clínica habitual tenemos, pues: .AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV. .VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada .VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia. .DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula. . V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón Hay otro concepto que os añado: - MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD - MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI. Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho.... Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas: - Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular. - Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga. - Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp. Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos. Si todo esto os suena a chino y pensáis que jamás lo vais a entender, nosotros publicamos una regla facilona para saber al menos si el mp funciona o no funciona http://bit.ly/2Od1PXr También publicamos un librito muy simplón para dar los primeros pasos con el ECG del marcapasos: http://amzn.to/2o13xQ8

Javier Higueras Ahora sí nos centramos en el caso de esta semana.

Vemos una taquicardia sinusal a 100 lpm con bloqueo AV de primer grado. Probablemente se le ha administrado isoprenalina y está haciendo efecto. Además vemos unas espigas de marcapasos al final de la onda T que saltan a poco menos de 300 ms del QRS anterior. Así que ese cable tiene un fallo de sensado seguro (nadie programa un marcapasos para que estimule a 200 lpm). El fallo de captura no es fácil de asegurar porque como salta en el final de la onda T podría estar en período refractario ventricular y por eso no captura el ventrículo. Justo después de la espiga se ve una onda auricular que si os fijáis es exactamente igual que las previas sin espiga. Si fueran distintas y/o cambiara la FC auricular podríamos pensar que el cable ventricular se ha subido a la aurícula -cosa muy frecuente en los cables transitorios-. Como la distancia P-P no se modifica en este ecg y la morfología de las p es igual, a mí no me lo parece, pero es... Mostrar más 3 meses

Ahora sí nos centramos en el caso de esta semana. Vemos una taquicardia sinusal a 100 lpm con bloqueo AV de primer grado. Probablemente se le ha administrado isoprenalina y está haciendo efecto. Además vemos unas espigas de marcapasos al final de la onda T que saltan a poco menos de 300 ms del QRS anterior. Así que ese cable tiene un fallo de sensado seguro (nadie programa un marcapasos para que estimule a 200 lpm). El fallo de captura no es fácil de asegurar porque como salta en el final de la onda T podría estar en período refractario ventricular y por eso no captura el ventrículo. Justo después de la espiga se ve una onda auricular que si os fijáis es exactamente igual que las previas sin espiga. Si fueran distintas y/o cambiara la FC auricular podríamos pensar que el cable ventricular se ha subido a la aurícula -cosa muy frecuente en los cables transitorios-. Como la distancia P-P no se modifica en este ecg y la morfología de las p es igual, a mí no me lo parece, pero es altamente sospechoso que tras la espiga haya siempre una actividad auricular. En resumen, taquicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado y un marcapasos con fallos al menos de sensado ventricular

Javier Higueras Venga, ahora vamos con vuestros comentarios, tratando de corregir las cosas que no sean precisas, con el único ánimo de mejorar vuestras descripciones.

-"Debe ser el ritmo de base del paciente, el marcapaso transitorio se encuentra inhibido." Eso valdría si no viéramos ninguna espiga. Y sería un mp que funcionaría bien. Como el paciente ya no está en bradicardia tendría sentido que el marcapasos se inhibiera. Pero el caso es que vemos las dos espigas al principio que nos asegura que el marcapasos no está leyendo bien lo que hay en el ventrículo.

-"Bloqueo trifascicular( BCRI + BAV de 1°)" Esta descripción la vais a leer por ahí en informes y hasta en libros, así que hay que saber a qué se refieren... pero no compartir su error. El nodo AV no es ningún fascículo. Fascículos grandes tenemos 3. El derecho, y dos en el izquierdo, el anterior y el posterior. Así que el famoso bloqueo trifascicular real es o bien un bav completo -que nadie llama a un bav c, bloqueo trifascicular- o un... Mostrar más 3 meses

Venga, ahora vamos con vuestros comentarios, tratando de corregir las cosas que no sean precisas, con el único ánimo de mejorar vuestras descripciones. -"Debe ser el ritmo de base del paciente, el marcapaso transitorio se encuentra inhibido." Eso valdría si no viéramos ninguna espiga. Y sería un mp que funcionaría bien. Como el paciente ya no está en bradicardia tendría sentido que el marcapasos se inhibiera. Pero el caso es que vemos las dos espigas al principio que nos asegura que el marcapasos no está leyendo bien lo que hay en el ventrículo. -"Bloqueo trifascicular( BCRI + BAV de 1°)" Esta descripción la vais a leer por ahí en informes y hasta en libros, así que hay que saber a qué se refieren... pero no compartir su error. El nodo AV no es ningún fascículo. Fascículos grandes tenemos 3. El derecho, y dos en el izquierdo, el anterior y el posterior. Así que el famoso bloqueo trifascicular real es o bien un bav completo -que nadie llama a un bav c, bloqueo trifascicular- o un bloqueo de rama derecho más un hemibloqueo alternante -a veces hemibloqueo anterior y a veces hemibloqueo posterior-. Esto es para lo que se debería de usar ese término... -"creo la programación, esta alterada, que qrs de v1 a v3 no los veo bien, también es verdad que tiene elevación de st en avr, dolor?" Tiene ligera elevación de st, sí. No lo he comentado porque no es muy evidente y porque en presencia de isoprenalina a veces puede haber un poco de elevación -estamos forzando el inotropismo y el cronotropismo- -"Posible crecimiento auricular izquierdo y/o Sme de Bayés" Lo habéis dicho varios. En el contexto clínico de este paciente parece más Sd de Bayés. -"Os echaba de menos un montón... Me alegro de volver al foro..." Y nosotros a ti. Y creo que nada más @HiguerasJavier

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ECG 23 Agosto 2021

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