Autores: Gabriela Uriarte Zavala, Alejandro Nistal Juárez, Marta Cobo Marcos, Juan Carlos López-Azor García
Antecedentes
Se trata de un varón de 54 años diabético y dislipémico con una miocardiopatía dilatada isquémica, con afectación biventricular con fracción de eyección (FEVI) moderadamente deprimida (40%) portador de un desfibrilador en prevención secundaria y con antecedente de linfoma T anaplásico en remisión completa y una enfermedad renal crónica estadio V (CKD-EPI 12.75 ml/min/1.73m2). Asimismo, tiene una hepatopatía crónica avanzada por VHC con respuesta viral sostenida y un carcinoma hepatocelular BCLC A, pendiente de trasplante hepático. Se encuentra en tratamiento con clopidogrel, carvedilol, valsartán, clortalidona, espironolactona, furosemida, atorvastatina y empaglifozina/metformina.
Descripción del caso
Acudió a Urgencias por edemas hasta raíz de miembros, distensión abdominal y anuria de 48 h de evolución. A la exploración física tensión arterial de 90/55 mmHg, saturación normal y evidentes datos de congestión derecha. Se le realizó una analítica donde destacó insuficiencia renal aguda con creatinina de 5,59mg/dl, urea de 182mg/dl y potasio de 5,6mmol/L junto con anemia de perfil macrocítico (hemoglobina 9,2 g/dL), albúmina de 4g/dL) y trombopenia de 75 10E3/ml. Al tratarse de un paciente cirrótico ingresó en el Servicio de Digestivo por descompensación edemo-ascítica y síndrome hepatorrenal. Se inició tratamiento con terlipresina, furosemida y espironolactona con mala respuesta con incremento de los datos de congestión. Se solicitó en ese momento valoración cardiológica.
Se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró una miocardiopatía dilatada con disfunción biventricular severa con patrón restrictivo sin otros hallazgos. Considerando situación de anasarca con componente cardiorrenal, se inició por parte de Cardiología tratamiento diurético con bomba de furosemida en suero hipertónico (500mg de furosemida en 250ml de SSF 0.9% + 2amp NaCl al 20%) y dobutamina a 4 mcg/kg/min, asociando de forma secuencial espironolactona, acetazolamida e higrotona. El paciente presentó abundante diuresis, de más de 4 litros diarios, con una pérdida ponderal asociada de 35kg (peso inicial 98.2kg) y mejoría progresiva de la función renal hasta alcanzar una creatina de 1,5 mg/dL. Esto permitió la retirada del inotrópico y la desescalada del diurético hasta la vía oral.
Sin embargo, ya en fase estable, el paciente presentó un episodio de sangrado con anemización secundaria de varices esofágicas que desestabilizó al paciente y provocó una nueva descompensación. Tras el aumento ponderal se reinició el tratamiento diurético y ante mala respuesta se decide reintroducir la bomba de dopamina y posteriormente de dobutamina. Finalmente, se volvió a situación euvolémica con resolución completa de los datos de congestión. Por la disfunción ventricular se adiciona un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa, carvedilol como betabloqueante y sacubitrilo/valsartán, y se mantiene espironolactona a dosis intermedia.
JUICIO CLÍNICO