Autores: Alejandro Nistal Juárez, Alberto Sánchez Arjona, Fernando Domínguez Rodríguez, Carlos Collado Macián
Antecedentes
Varón de 66 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos, con historia de fibrilación auricular paroxística y bloqueo de rama derecha con un QRS de 135 ms. En seguimiento por estenosis aórtica severa con función sistólica normal. Primer episodio de insuficiencia cardiaca hace unos meses, en el que asocia disfunción ventricular severa a la ya conocida estenosis aórtica. Se somete a cirugía para recambio valvular aórtico con prótesis biológica y se objetiva normalización de la FEVI tras la intervención. Cateterismo prequirúrgico sin lesiones y RNM cardiaca previa sin realce tardío de gadolinio.
Enfermedad actual
En abril de 2023, el paciente se realiza un recambio valvular aórtico biológico por estenosis aórtica severa, presentando el paciente disfunción ventricular severa, con recuperación de FEVI tras la cirugía y una RMN cardiaca de abril de 2022 sin presentar realce tardío con gadolinio. En junio de 2022, el paciente se realizó una coronariografía prequirúrgica sin presentar lesiones angiográficas. Durante las dos semanas previas, había presentado clínica de infección urinaria, motivo por el cual había recibido tratamiento antibiótico con ciprofloxacino tras aislarse E. Coli multisensible en urocultivo.
El paciente acude a Urgencias por presentar durante los tres últimos días tres episodios de dolor torácico, de menos de 1 minuto de duración en reposo y que ceden espontáneamente, motivo por el cual se realiza seriación de troponinas de alta sensibilidad en el servicio de Urgencias. Se solicita valoración por la guardia de cardiología por seriación de 5700 ng/L y 5600 ng/L, destacando en la analítica también una proteína C reactiva de 85 mg/L, presentando función ventricular izquierda normal, sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Durante las dos semanas previas, había presentado clínica de infección urinaria, motivo por el cual había recibido tratamiento antibiótico con ciprofloxacino tras aislarse E. Coli multisensible en urocultivo. Ante el episodio de dolor torácico con antecedente de infección y elevación de troponina y PCR, el caso se orientó inicialmente como una probable miocarditis.
A la mañana siguiente, el paciente presenta febrícula de 37.2ºC y se extraen hemocultivos. Considerando el antecedente de recambio valvular aórtico, se reorienta el caso y se decide solicitar ETE, donde se evidencian pequeñas vegetaciones en la prótesis aórtica una aislada en la válvula mitral, sin repercusión funcional. Se completa estudio un TAC cardiaco para descartar complicaciones locales, descartándose las mismas y evidenciando lesiones en bazo compatibles con infartos esplénicos. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, ceftriaxona y daptomicina, sin aislarse microorganismos durante los primeros 5 días y manteniéndose el paciente con febrícula. Se orienta el caso como una endocarditis con hemocultivos negativos, probablemente decapitada tras recibir el paciente tratamiento antibiótico con ciprofloxacino. Al sexto día, los hemocultivos presentan crecimiento de una levadura, motivo por el cual se comienza tratamiento con anidulafungina y fluconazol empíricos, con posterior filiación de Candida glabrata resistente a fluconazol, con cambio de fluconazol por voriconazol. Se trata de un microorganismo con colonizaciones ocasionales en la UCI quirúrgica, tratándose aparentemente de una endocarditis nosocomial de su ingreso para el recambio valvular.
Al tratarse de una endocarditis por hongos, con fiebre persistente y embolia sistémica, se presenta el caso en sesión médico-quirúrgica, se decide intervención quirúrgica con recambio protésico aórtico y mitral por prótesis mecánica. Se considera que el dolor torácico y la elevación de troponina podrían estar en relación con un evento embólico coronario, pero no se realiza cateterismo prequirúrgico por riesgo de movilización de verrugas en válvula aortica en paciente que por otro lado presenta FEVI normal. En el postoperatorio el paciente presenta un bloqueo auriculo-ventricular completo postquirúrgico, por lo que se implanta un marcapasos DDD. presentando un bloqueo auriculo-ventricular completo postquirúrgico, por lo que se implanta un marcapasos DDD.
Tras la salida de la UCI quirúrgica, el paciente presenta una evolución favorable y al tratarse de una endocarditis con evolución subaguda, se decide realizar un PET para descartar focos fúngicos no controlados, con hallazgo de captación en bazo y miembros inferiores. Se realiza un angioTC en el que se objetiva un aneurisma esplénico y embolizaciones a nivel de miembros inferiores.
El paciente es dado alta con tratamiento antifúngico diario administrado en atención primaria con caspofungina intravenosa durante 3 semanas más y voriconazol durante 6 meses, con seguimiento ambulatorio en hospital de día de Cardiología. Tras finalizar el tratamiento antifúngico intravenoso, se procederá a embolización del aneurisma esplénico por Radiología intervencionista.
JUICIO CLÍNICO