En los pacientes con síndrome coronario agudo complicado con shock cardiogénico y enfermedad multivaso que incluya la oclusión total crónica de al menos un vaso, la estrategia de revascularización de vaso culpable sigue siendo de elección.

El CULPRIT-SHOCK, publicado en 2017, se trata de un ensayo randomizado, multicéntrico, abierto, que compara una estrategia de revascularización percutánea de vaso culpable frente revascularización multivaso en pacientes con síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST con shock cardiogénico asociado. En dicho ensayo, se describió un aumento del compuesto de muerte y fracaso renal severo a los 30 días en los pacientes con revascularización multivaso. En el presente artículo, Braik et al presentan los resultados de un subanálisis de este ensayo evaluando la asociación entre la presencia de oclusión total crónica (OTC) y eventos adversos a los 30 días y al año, pues es sabido que la presencia de OTC se asocia a un peor pronóstico en los pacientes cardiópatas. Por ello, lo autores buscan dar respuesta a dos preguntas:

  • ¿La presencia de oclusión total crónica empeora el pronóstico en este grupo específico de pacientes?
  • ¿Qué impacto tiene la revascularización de la OTC durante el procedimiento inicial en pacientes con shock cardiogénico y enfermedad multivaso?

Del total de 667 pacientes analizados, el 23,5% de ellos presentaban la oclusión crónica de al menos un vaso, siendo la arteria coronaria derecha la más frecuente. Respecto a las características basales de las poblaciones de pacientes con y sin oclusión crónica, los pacientes con OTC con mayor frecuencia eran diabéticos (42,9% vs 29,1%; p=0,001) y con una mayor tasa de revascularización percutánea (p=0,02) o quirúrgica previas (p<0,001).

Se trataba también de pacientes con anatomías coronarias más complejas: mayor SYNTAX score (34,5 vs 22,5; p<0,001) con mayor número de vasos afectados (p<0,001). Respecto a las características del procedimiento, si bien el tiempo de escopia fue mayor en los pacientes con OTC (p=0,002), no se describió un significativo mayor uso de contraste (p=0,08).

Respondiendo a la primera pregunta: en el análisis univariado, la presencia de oclusión crónica de al menos un vaso se asoció con un incremento del combinado mortalidad y fracaso renal severo a los 30 días (p=0,016), así como aumento de la mortalidad por todas las causas tanto a los 30 días (p=0,009) como al año (p=0,002). Tras el ajuste por características basales y del procedimiento, continuó siendo significativo el aumento de mortalidad asociado a la presencia de OTC (p=0,044).

Respecto a la segunda pregunta: la revascularización de únicamente el vaso culpable se asoció a menor incidencia de eventos adversos (combinado mortalidad todas las causas o fracaso renal) en pacientes con y sin oclusión crónica (P interacción 0,68).

Los hallazgos de este subanálisis se pueden resumir de la siguiente manera: la OTC es frecuente (hasta casi 1 de cada 4) en los pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con shock y enfermedad multivaso; su presencia se asocia a un peor pronóstico a corto y medio plazo; y la estrategia de revascularización del vaso culpable sigue siendo la adecuada, incluyendo a pacientes con oclusión total crónica de otro/s vaso/s.


Referencias:

  1. Am Heart J. - Impact of chronic total occlusion and revascularization strategy in patients with infarct-related cardiogenic shock: A subanalysis of the culprit-shock trial.

Comentario de la Dra. María Abellás Sequeiros

Dra. María Abellás Sequeiros
Residente de Cardiología en Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Licenciada en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.



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