Los autores discuten la validez de la de la FEVI como variable precisa de función ventricular izquierda y para la estratificación pronostica y selección de pacientes para la intervención terapéutica y proponen el uso de otras medidas menos subjetivas, influenciadas y precisas como el SLG ecocardiográfico o técnicas con Cardioresonancia.

La FEVI ha sido y es la piedra angular de la práctica clínica cardiológica. Nos guía en la terapéutica farmacológica, así como en otras intervenciones terapéuticas y diagnósticas a lo largo de todo el espectro de las enfermedades cardiovasculares.

El cálculo y la categorización de una variable numérica continua ha determinado los umbrales de selección de pacientes en los ensayos clínicos de eficacia terapéutica de múltiples fármacos y el momento de las intervenciones quirúrgicas para cardiopatías de todo tipo, queriendo seleccionar así a los pacientes de peor pronóstico o con mayor probabilidad de beneficio. Esta estrategia se ha usado en pacientes con insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, arritmias, valvulopatías o cardiopatía isquémica tanto aguda como crónica.

Limitar la predicción del pronóstico, la toma de cualquier decisión clínica o de intervención terapéutica, a una única variable continua que hemos categorizado arbitrariamente, sometida a innumerables dificultades de cálculo con técnicas diferentes, en escenarios clínicos dinámicos y con cálculo realizado por distintos operadores tiene evidentes limitaciones.

El concepto de contractilidad es diferente al de contracción y es un error según los autores, idea que comparto, considerar a la FEVI como una medición uniforme de la contractilidad, sino que es más bien una medida artificial de la eyección que está influenciada en su cálculo por múltiples variables de comportamiento dinámico, como el cambio de las condiciones hemodinámicas, la contractilidad, precarga, poscarga, frecuencia cardíaca, situación del paciente etc... A lo anterior se añaden a las dificultades técnicas que provienen del paciente, operador, aparataje, diferentes técnicas o fórmulas de medición, experiencia del observador y otras. A pesar de todo esto es una de las mediciones más requeridas para la evaluación de la función ventricular izquierda y de la contractilidad.

Los autores pormenorizan y hacen hincapié en las situaciones que hacen de la FEVI una medida de difícil estandarización que además carece de un comparador adecuado, para lo cual se postulan nuevas técnicas como el eco 3D, eco con contraste o Cardio-Resonancia magnética, que de nuevo están sometidas a dificultades de estandarización de la medida.

Por todo lo anterior, proponen buscar técnicas que tengan una menor dependencia de las condiciones hemodinámicas, reproducibles fácilmente, menos dependientes de observador, y con demostrado valor pronóstico, y entre ellas destacan el Strain longitudinal global (SLG), cuya evidencia de utilidad analizan en distintos escenarios clínicos.

Tras explicar los fundamentos de la medición, se analizan las técnicas de medida y las limitaciones del cálculo del Strain tanto con ecocardiografía como por cardioresnonancia, como pueden ser las condiciones de carga, dependencia de ángulo de algunas técnicas y otras. Además, exponen algunas ventajas de técnicas específicas, como el caso del análisis del “tensor de difusión” en cardioresonancia.

Posteriormente se repasan las evidencias de uso disponible en distintos escenarios clínicos que paso a detallar:

CAMBIO DE PARADIGMA EN EL ANÁLISIS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los autores ponen en tela de juicio el “FEVI-centrismo” de la clasificación “arbitraria” de la insuficiencia cardíaca crónica establecida en las guías de práctica clínica de la sociedad europea de cardiología (ESC), que evita las etiologías para ocuparse únicamente en la medida puntual de una variable continua con comportamiento dinámico.

Sostienen la evidencia de beneficio de algunas intervenciones terapéuticas en insuficiencia cardíaca en poblaciones con FEVI más elevada que en los estadios o umbrales establecidos para su clasificación. De este modo defienden el uso del SLG como información válida para la selección de pacientes en rangos superiores de FEVI, pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada, además de por su capacidad de añadir valor pronóstico, por la de dar información diagnóstica en muchos casos. Un deterioro del SLG con FEVI preservada es muy frecuente en pacientes diabéticos o hipertensos. No obstante, también hacen énfasis en probables limitaciones del cálculo como la frecuencia cardíaca.

El mayor valor pronóstico del SLG ha sido validado tanto en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida como en preservada. Los autores repasan los resultados de los principales estudios realizados al respecto. Destacan que valores de SLG menores a -15,8% se asocian fuertemente a mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI preservada independientemente de otros factores de confusión.

En el artículo se defiende que el SLG puede usarse para detectar y estratificar pacientes asintomáticos con diabetes o HTA que están en mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca además de en los pacientes sintomáticos. Igualmente defienden la utilidad del SLG en la identificación de determinadas etiologías causantes de insuficiencia cardíaca como ocurre con la amiloidosis, miocardiopatía hipertrófica en estadios con poca expresividad anatómica, sarcoidosis, Fabry etc.., aunque siendo conscientes de la baja especificidad de los hallazgos.

Finalmente señalan la utilidad que puede tener para la selección de tratamientos específicos como en el caso de la Amiloidosis TTR, su utilidad como imagen subrogada de fibrosis y tratamiento antifibrótico de pacientes seleccionados, o la evidente utilidad parala identificación de pacientes que más se benefician de terapia de resincronización, para lo cual se señalan específicamente técnicas basadas en el cálculo del SLG como son el trabajo miocárdico y la eficiencia del trabajo miocárdico analizando la medida de “ perdida” o “desperdicio” del trabajo, que pueden ayudar a estratificar y predecir la respuesta sobre todo en pacientes sin mucha evidencia de asincronía visual, con QRS limítrofes o de morfologías no específicas.

UTILIDAD EN ENFERMEDAD VALVULAR

El aumento esperable de la enfermedad valvular degenerativa debida al envejecimiento de la población, y la falta de especificidad de los síntomas en este grupo de pacientes mayores o sedentarios, hace que sea necesario disponer de variables predictoras pronósticas lo más objetivas posibles para la selección precoz de pacientes candidatos a intervención y los que más se benefician.

De nuevo es la FEVI la variable que se propone en las guías de práctica clínica de la ESC para el manejo de valvulopatías como umbral parala toma de decisiones, con las limitaciones ya comentadas anteriormente. Se repasan el artículo las limitaciones que supone basar la decisión de intervención en la FEVI, y las evidencias que aporta el uso del SLG o la cardioresonancia para evaluar la fibrosis en la estratificación del riesgo sobre todo en estadios precoces cuando el paciente está aún asintomático.

Para el caso de la estenosis valvular aórtica parece que un valor de SLG menor del -14,8% proporciona una alta sensibilidad y especificidad parala predicción de eventos adversos incluso en pacientes con FEVI mayor del 60%.

En el caso de la insuficiencia valvular aórtica, aunque la utilidad del SLG es evidente en la valoración del deterioro contráctil del ventrículo izquierdo, no está tan clara la utilidad a la hora de seleccionar pacientes para cirugía. Aun así, los autores recuerdan la necesidad de buscar variables que ayuden a una estratificación mejor del riesgo que las que hasta ahora recomiendan las guías, basadas en estudios realizados hace más de 20 años, y ante el fracaso demostrado en algunos estudios de una relación lineal entre estas variables y el pronóstico de los pacientes, demostrándose la necesidad, por mayor beneficio, de intervención en fases más precoces de la enfermedad.

Mientras la recuperación de la función sistólica es una respuesta típica en pacientes sometidos a cirugía valvular por regurgitación aórtica, en el caso de la insuficiencia mitral esto no es tan claro, probablemente debido a que la regurgitación se realiza a una cámara de baja presión que enmascara la disfunción ventricular evaluada con FEVI. Por esto es necesario el uso de otras variables que puedan predecir mejor el momento quirúrgico adecuado. En este sentido un umbral de SLG menor de -18% se asocia comuna mayor incidencia de disfunción ventricular postoperatoria abogando por la estrategia de intervención precoz basada en esta medida.

ENFERMEDAD PRECLÍNICA

Finalmente, los autores exponen la posibilidad de uso en la identificación del deterioro de la contractilidad del ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia por cáncer u otras drogas potencialmente cardiotóxicas, recordando que valores de reducción mayores del 15% con respecto al SLG basal son predictores potentes de cardiotoxicidad. Igualmente proponen la posibilidad del uso del SLG parala posibilidad de identificación precoz subclínica de la disfunción ventricular en pacientes con cardiopatías familiares hereditarias posibilitando la intervención precoz para evitar deterioro progresivo u hospitalización.

CONCLUSIÓN: Aunque la FEVI continúa siendo la medida de referencia para evaluar la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, está sometida a múltiples y numerosas limitaciones que la hacen incapaz de estratificar adecuadamente pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI preservada además de tener una pobre sensibilidad parala detección del deterioro miocárdico en pacientes valvulares. Esto hace necesario el uso de variables con mayor capacidad de detección, estratificación y predicción y entre ellas destaca cada vez con más evidencia el uso del SLG, que es una técnica cada vez más accesible en nuestros equipos y con aplicabilidad clínica diaria sencilla.


Referencias:
Eur Heart J. - Assessing left ventricular systolic function: from ejection fraction to strain analysis.



Comentario del Dr. Gonzalo Marcos Gómez

Dr. Gonzalo Marcos Gómez

Licenciado en Medicina por la Universidad de Extremadura y Especialista en Cardiología habiendo realizado su período de especialización como MIR en el ya extinto Instituto de Cardiología de Madrid. Ha desarrollado su actividad como Cardiólogo en el Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres- Hospital San Pedro de Alcántara, desde que finalizó la residencia, con especial dedicación a la Cardiología clínica y la ecocardiografía avanzada. Ha sido Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital San Pedro de Alcántara, y en la actualidad es responsable de la Unidad de Imagen Cardíaca del Servicio.

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