El manejo basado en parámetros hemodinámicos en insuficiencia cardíaca no logra demostrar una disminución del combinado de mortalidad y eventos por insuficiencia cardíaca comparado con el manejo convencional.

Estudios previos han sugerido que el manejo terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) guiado por parámetros hemodinámicos mediante un monitor de presión arterial pulmonar implantable reduce las hospitalizaciones por IC en pacientes sintomáticos (NYHA III) que han requerido una hospitalización en los 12 meses previos, independientemente de la fracción de eyección (FE).

Estudios como el CHAMPION muestran que existe una elevación de la presión en la arteria pulmonar días o incluso semanas antes de la descompensación de IC. La intensificación del tratamiento en ese momento podría mejorar lo síntomas congestivos y disminuir los ingresos hospitalarios.

El estudio GUIDE-HF es un estudio multicéntrico, simple ciego realizado en 118 centros de Estados Unidos y Canadá, tras el implante de un monitor de presión arterial pulmonar (CardioMEMS) en pacientes NYHA II-IV, con una hospitalización por IC en los 12 meses previos o elevación de péptidos natriuréticos, independientemente de la FE.

El objetivo primario era un combinado de mortalidad por todas las causas y eventos por IC a los 12 meses. Estos eventos por IC incluían el ingreso por IC y las visitas a urgencias por empeoramiento funcional con necesidad de tratamiento diurético.

Los objetivos secundarios eran una acumulación de eventos por IC a los 12 meses, calidad de vida, así como estado funcional mediante la realización del test de la marcha (6MWT) y los componentes individuales del objetivo primario a los 12 meses. Se preespecificó un análisis de impacto pre-COVID-19 para los objetivos primarios y secundarios.

Se incluyeron 1.000 pacientes, a todos se les implantó un dispositivo CardioMEMS y se aleatorizaron 1:1 a un tratamiento guiado por parámetros hemodinámicos o a un grupo control tratado de forma convencional, en el que el investigador no disponía del dato de la presión arterial pulmonar.

Si analizamos las características basales de los pacientes el 62% eran varones, la mayoría de raza blanca (81%), en NYHA III (65%), casi la mitad con FE > 40% (45%) y el principal criterio de inclusión en el estudio fue la elevación de péptidos natriuréticos (46%). Solo el 34% de ellos había requerido un ingreso por IC en los 12 meses previos y el 20% reunían ambas circunstancias.

En el análisis de resultados no se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario entre el grupo guiado por parámetros hemodinámicos y el grupo control (HR 0,88; IC 95%: 0,74-1,05; p=0,16), a pesar de una reducción significativa de la presión pulmonar tras el tratamiento guiado. Tampoco se encontraron diferencias significativas en los objetivos secundarios de eventos totales por IC, calidad de vida y capacidad funcional.

El análisis preespecificado de los pacientes incluidos en el periodo pre-COVID evidenciaba un posible beneficio en el objetivo primario en el grupo de manejo hemodinámico(HR 0,81, IC 95% 0,66-1,00, p=0,049), a costa de una disminución de la tasa de ingresos por IC (HR 0,72, IC 95%, 0,57-0,92; p=0,0072), resultado que coincide con la disminución del 28% de hospitalizaciones que se vio en el CHAMPION. Tras el inicio de la pandemia y la declaración del estado de emergencia, esta diferencia de eventos primarios casi desapareció (HR 1,11, IC 95% 0,80-1,55; p=0,53). En el análisis por subgrupos para el objetivo primario se sugería un mayor beneficio en pacientes NYHA II y III, pacientes de raza negra y mujeres.

El 28% del seguimiento del estudio se hizo en el pico álgido de la pandemia en EEUU y eso ha supuesto un gran impacto en los resultados de este y otros estudios. En dicho periodo se documentó una disminución de los eventos de IC en la población diana: los eventos del objetivo primario se reducen significativamente en el grupo control durante el COVID-19 hasta un 21%, sin que prácticamente se modificaran en el grupo de tratamiento, haciendo por tanto que se recortaran las diferencias entre ambos grupos.

La “atenuación” del beneficio del tratamiento guiado por hemodinámica se atribuye a varios factores: (1) la inclusión de pacientes NYHA IV, que no parecen beneficiarse del control hemodinámico, de los cuales más de la mitad se incluyeron en los tres últimos meses del estudio; (2) la dificultad de completar el test de la marcha y los cuestionarios de calidad de vida de forma remota; (3) el contacto sanitario estrecho y frecuente , que ha podido llevar a una mejoría de calidad de vida en ambos grupos, especialmente exagerado durante la pandemia.

Las principales limitaciones del estudio son: el enmascaramiento de los pacientes a su tratamiento, la duración de 12 meses y los efectos de la pandemia COVID-19.

Como conclusión podemos decir que el manejo guiado por parámetros hemodinámicos a lo largo del espectro de fracción de eyección y severidad de síntomas es seguro, pero no disminuye el combinado de mortalidad y eventos totales de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en el análisis de impacto pre-COVID-19 se muestra un beneficio del objetivo primario derivado de la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

En este punto podemos decir que serán necesarios más estudios, que incluyan más pacientes o un tiempo de seguimiento más prolongado, para poder ratificar este posible beneficio. Y más necesario aún, llevarlos a cabo fuera del escenario de esta pandemia.


Referencias:

  1. Am Heart J. - Hemodynamic-GUIDEd management of Heart Failure (GUIDE-HF).

Comentario de la Dra. Cristina Gómez Ramírez

Dra. Cristina Gómez Ramírez
Centro de trabajo: Hospital Universitario de Cruces. Servicio de Cardiología. Médico Adjunto. Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Licenciada en Medicina y Cirugía por la U.P.V/E.H.U. Especialidad vía MIR : Cardiología 2004-2009 realizada en Hospital Universitario de Cruces. Como formación académica posterior destacan: European Certification in HFA Mayo 2019; Posgrado de Insuficiencia Cardíaca Aguda, Online, 7 Marzo 2016 a 24 Octubre 2016; Máster de diagnóstico por imagen en Cardiología de formación no presencial (edición extraordinaria): 1 Diciembre 2012 al 21 septiembre 2014; Máster de Posgrado de formación no presencial en Insuficiencia Cardíaca (2º Edición) Universidad Internacional Menéndez Pelayo 2017-2018.



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