Revisión sistemática y metaanálisis sobre el uso de iSGLT2 o sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Incluyendo datos de 6 ensayos clínicos, concluyó que las dos opciones terapéuticas tienen similar eficacia reduciendo el objetivo combinado de muerte cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca, mientras que el uso conjunto de ambas produce un mayor efecto protector.

Los autores realizaron una búsqueda sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban los efectos de algún iSGLT2 o de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI < 45%, y que proporcionaban resultados sobre mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Se incluyeron en el meta-análisis 4 ensayos con iSGLT2 (DECLARE-TIMI 38, DAPA-HF, EMPEROR-reduced y SOLOIST-WHF) y 2 con sacubitrilo/valsartán (PARADIGM-HF y PIONEER-HF). Todos los estudios incluidos mostraban un bajo riesgo de sesgos.

Se estableció como objetivo principal el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, objetivándose que los iSGLT2 proporcionaban una reducción significativa del 27% en dicho objetivo (HR 0,73, IC 95% 0,67-0,8). Considerando los estudios que aportaban resultados separados sobre eventos concretos, se observaron disminuciones significativas del 31% de los ingresos por insuficiencia cardiaca, del 16% de las muertes cardiovasculares, y del 16% en la mortalidad global. Puesto que los resultados en mortalidad mostraban una heterogeneidad moderada, se utilizó un modelo aleatorio para calcular estos datos, obteniendo resultados similares (HR 0,82 tanto para mortalidad cardiovascular como global). Partiendo del hecho de que los iSGLT2 se investigaron inicialmente como fármacos antidiabéticos, los autores analizaron los resultados en el objetivo primario en pacientes con y sin diabetes, hallando un efecto de similar magnitud (HR 0,71 en diabéticos y 0,75 en no diabéticos).

Respecto a la seguridad de los iSGLT2, no se observaron diferencias significativas frente a los controles en ninguno de los siguientes eventos adversos de interés: depleción de volumen, fracturas, amputaciones, hipoglucemias graves e infecciones del tracto urinario. Únicamente el riesgo de infecciones genitales fue superior en los pacientes tratados con iSGLT2 (RR 2,78, IC 95% 1,46-5,29).

Mediante una comparación indirecta entre pacientes tratados con iSGLT2 frente a sacubitrilo/valsartán, excluyendo aquellos pacientes que tomaban ambos grupos farmacológicos en combinación, se observó que los resultados agrupados mostraban un efecto similar en el objetivo principal (HR 0,93, IC 95% 0,82-1,06), sin heterogeneidad significativa (P = 0,28).

Por otra parte, si se analizaban de forma conjunta aquellos pacientes tratados con iSGLT2 y sacubitrilo/valsartán simultáneamente, se observaba una menor incidencia del objetivo de muerte cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca (HR 0,68, IC 95% 0,53-0,89).

Una de las principales limitaciones de este estudio es que la comparación entre ambos grupos farmacológicos, al haberse realizado de forma indirecta, no ofrece una evaluación concluyente sobre cual de los dos tratamientos es mejor. El que ambos grupos tengan mecanismos de acción diferentes es sin duda un argumento a favor de que sus efectos beneficiosos podrían ser sumatorios.

Hay que ser cautos con las conclusiones de este metaanálisis, ya que, como reconocen los propios autores, utiliza datos agregados en lugar de resultados individuales, e incluye estudios con criterios de selección, tiempos de seguimiento y definición de los objetivos primarios que difieren ligeramente.

La conclusión de esta publicación no aporta realmente nueva evidencia, únicamente reafirma el efecto beneficioso, ya demostrado en distintos estudios, de los iSGLT2 en insuficiencia cardiaca reducida, tanto en diabéticos como no diabéticos. Como dato más interesante, este trabajo aporta más resultados a favor de un efecto aditivo de este grupo farmacológico con sacubitrilo/valsartán, reforzando que el uso combinado de estas dos “nuevas” herramientas terapéuticas supondrá una reducción de los eventos en estos pacientes.


Referencias:

  1. ESC Heart Fail. SGLT2i versus ARNI in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis.

Comentario del Dr. Ángel Manuel Iniesta Manjavacas

Dr. Ángel Manuel Iniesta Manjavacas

Cardiólogo Clínico - Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario La Paz de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Experto en Investigación Clínica por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

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